Mar2013：自主呼吸与肌松在两种严重程度实验性肺损伤的比较.docx

背景?ALI/ARDS各种动物及临床研究提示自主呼吸(SB)优于肌松治疗?Putensen等通过随机临床实验证实，与肌松治疗相比，SB改善氧合，缩短机械通气时间和ICU住院日?机械通气时保留SB，胸腔内负压(Ppl)可以增加跨肺压(PL)?有关SB的研究多见于轻度肺损伤及中度通气需求的情况?显示SB益处的临床研究中平台压(Pplat)多维持25 cmH2O，提示多数患者为ALI（而非ARDS）或创伤?近期临床研究提示肌松治疗在早期重症ARDS治疗中的益处?疑问：肺损伤严重时保留SB究竟是否有益?尚无研究评价重度肺损伤时SB的影响?我们近期研究显示，一旦PL达到较高水平，SB对业已损伤的肺组织仍可造成损伤?研究目的?采用动物试验在两种不同的肺损伤情况下通过动态CT验证如下假设?肺损伤较轻且维持较低Pplat时，SB有利于肺泡复张?肺损伤严重且需要较高Pplat时，SB可以造成PL升高，加重肺损伤，肌松治疗可防止PL过高，从而起到肺保护作用材料和方法?伦理学?Osaka大学医学院的试验研究委员会批准?试验动物的照顾符合大学有关试验动物照顾与使用标准?动物的准备?28只成年雄性新西兰白兔（体重2.8 ± 0.2 kg）?处理?麻醉：异丙酚(30 – 70 mg/kg/hr)和右美托咪啶(0.5 – 2 μg/kg/hr)?气管切开?留置食道气囊导管，并通过阻断技术确定导管位置正确?试验方案?随机分组（模型建立）?轻度肺损伤?? 反复肺灌洗直至PaO2/FiO2 150 mmHg x 30 min?? 肺灌洗期间通气设置：PCV, FiO2 1.0, PIP 15 – 20 cmH2O, PEEP 3 cmH2O, RR 30 bpm?重度肺损伤?? 三次连续肺灌洗后采用有害机械通气2 hr?? 有害机械通气设置：PCV, FiO2 1.0, PIP 40 cmH2O, VT 19.9 ± 3.4 ml/kg, PEEP 0 cmH2O, RR 20 bpm?维持通气?轻度肺损伤?? PCV, FiO2 1.0, PIP 15 cmH2O, VT 6 – 7 ml/kg, PEEP 9 cmH2O, RR 80 – 100 bpm维持PaCO2 60 mmHg, I:E 1:2, Pplat ≤ 30 cmH2O?重度肺损伤?? PCV, FiO2 1.0, PIP 15 cmH2O, VT 5 – 6 ml/kg, PEEP 11 cmH2O, RR 80 – 100 bpm维持PaCO2 60 mmHg, I:E 1:2, Pplat ≤ 30 cmH2O?亚组?SB组?? 保留自主呼吸?? 多沙普仑(doxapram, 19 mg/kg/hr)?肌松治疗组?? 潘库溴铵(pancuronium, 0.1 mg/kg iv 0.2 mg/kg/hr)?? 食道压力(Pes)监测没有负向波?维持治疗?维持液：乳酸林格液10 ml/kg/hr?MAP 60 mmHg?监测与定义?呼吸及循环监测?每60分钟一次?Flow, MAP, Paw, Pes?Pes测定?Pes变化（呼气末到吸气末）重复性很好但绝对值受伪迹（漏气或体位改变）影响?将Pes信号分为两个成分?? 周期成分：Pes从吸气开始改变的程度?? 第二（绝对）成分：方案开始时测定 § 基础Pes绝对值为4.8 ± 0.5 cmH2O（轻度肺损伤）和6.2 ± 0.6 cmH2O（重度肺损伤）?§ Peak PL = Peak Paw – Pes绝对成分 – Pes周期成分?SB时?? 呼吸系统牵张压力 = (Plat – PEEP) + ΔPes?动态CT扫描?试验开始及机械通气4小时后分别进行CT平扫?? 参数设置：matrix 512 x 512, slices 4.8 mm, voltage 130 kV, tube current 167 mA?? 层面：膈肌上5 – 10 mm?? 持续15秒（不影响机械通气）?CT扫描结果分析?? 呼气末= HU均值最大影像；吸气末= HU均值最小影像?? 分为背侧与腹侧区域(ROI)分别进行分析?BALF分析与组织病理?BALF?? 自左肺收集后300 g x 10 min离心?? Wright-Giemsa染色鉴别细胞并计数?? 上清液检测总蛋白质浓度?组织病理检查?? 右下肺随机采取两块组织?? HE染色后由对分组设盲的病理科医生评估肺损伤程度?? 肺损伤评分综合评价肺泡充血、出血、气腔或血管壁中性粒细胞浸润或聚集、肺泡壁增厚及透明膜形成?统计学分析?Shapiro-Wilks W检验?正态分布?重复测定两因素方差分析?呼吸参数与肺通气指标不同时间和分组间差异?两因素方差分析?局部气体分布差异?单因素方差分析?两组