急性胸痛的处理急性痛的处理.docVIP

值班遇到急性胸痛怎么办? 急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急诊内科病人的5%——20%,三级医院约占20%——30%,也是基层医院经常遇到的急症。国外报道急性胸痛3%急诊诊断为非心源性胸痛，多数诊断为心源性胸痛的病人会在30天内发生恶性心脏事件，而若把预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则会造成患者不必要的心理压力和经济损失。 胸痛涉及到多个系统,比如,循环系统疾病可见于冠心病、主动脉夹层等,呼吸系统疾病可见于肺栓塞、张力性气胸、肺癌等,消化系统疾病可见于胃食道返流、食道炎等,神经系统疾病可见于肋间神经痛等,骨骼肌肉系统疾病可见于胸外伤等(图1). 图1:与胸痛有关的相关病因 下面讲一讲急性胸痛的诊断流程: 一、接诊 急诊医生接诊胸痛患者后,应首先评估患者的生命体征:神志,心率,呼吸,血压(不包括体温,因为体温测量需要一定时间),这个评估过程应尽可能的短暂.如果发现患者生命体征不平稳(例如神志不清)或者有生命体征迅速恶化的趋势(例如严重低血压状态),应立即将患者送入复苏间,准备或实施心肺脑复苏.这时候,无论是何种病因引起的胸痛,首先应当按照心肺脑复苏ABCDE的程序,稳定患者生命体征,处理威胁患者生命的病理状态.如果患者生命体征相对平稳,可进行下一步诊疗步骤. 二、病史 对生命体征稳定的病人,首先获取病史和体征.急诊诊断实际上是建立在概率论基础上的诊断.鉴别不同疾病的发病的概率主要是从一般情况,病史,体检,辅助检查四方面展开.据美国MIRNET的资料,在青壮年人群中,神经肌肉源性疼痛(包括肋软骨炎)占36%,胃肠源性疼痛占19%,而心源性疼痛仅占16%.在年轻人和更年期女性出现的胸痛中,功能性胸痛占有相当的比例,常见的有心神经官能症、过度通气综合征等.实际上,女性绝经期前,如无危险因素(如家族史、高血压、血脂紊乱和糖尿病)很少发生冠心病.但是在60岁以上的人群中,心源性胸痛所占比例大大高于50%.因此,了解患者的年龄,性别,,社会心理因素,吸烟、糖尿病、高脂血症、左室肥厚、高血压等病史和家族史对于评估患者的胸痛病因至关重要.同时,上述一些基础资料也是评估患者胸痛危险分层的重要依据.一般而言,胸痛的特征主要通过五方面来描述,即疼痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱发因素、缓解因素和伴随症状,这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索,因此这些特征是医生接诊急性胸痛病人时需要重点询问的内容,相当部分的胸痛病人单纯依靠详细的病史询问就可以基本诊断: 1 部位和放射部位 位于胸骨后的胸痛,常提示是心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等;以心前区为主要疼痛部位的胸痛则见于心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等;胸部侧面的疼痛则往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎;肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛;局限于心尖区或左乳头下方的胸痛多为心神经官能症等引起的功能性胸痛,也可以是结肠脾曲综合征等. 与胸痛部位一样,放射部位也是提示胸痛病因的重要线索.放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛往往是心脏缺血性胸痛的典型症状,此外也可见于急性心包炎.放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死.放射到右肩的右胸痛常提示可能为肝胆或是膈下的病变. 2 疼痛性质 相当一部分疾病引起胸痛在疼痛性质上具有一定的特征性,比如心脏缺血性胸痛.当病人将自己胸部的不适感描述为压迫性、压榨性、闷涨感或是重物压迫感、带子捆紧感时,强烈支持是心肌缺血性胸痛,最典型的情况是病人通过在胸前紧紧握拳来描述他的不适感.而刀割样锐、痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞.主动脉夹层发生时多表现为突发的撕裂样剧痛,具有较强的特征性.表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛的可见于功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝.胸壁的疼痛往往定位明确,而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位. 3 疼痛时限 疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值,特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别.只是一瞬间或不超过15秒的胸痛,不支持心肌缺血性胸痛,而更可能为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛.持续2至10分钟的胸痛,多为稳定性胸痛,而持续10到30分钟的则多为不稳定心绞痛.持续30分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛,这些疾病的疼痛持续时间长,不易在短时间内缓解. 4 诱发和缓解因素 心肌缺血性胸痛,特别是劳力性心绞痛多由劳力或是情绪激动诱发,而休息或含服硝酸甘油后,由于心脏氧耗需求的减少,胸痛即可缓解.大多数心绞痛在含服硝酸甘油后3到5分钟内即可以明显缓解,15分钟以上不缓解的则可能是心肌梗死或非心肌