外科急腹症的鉴别诊断.docVIP

外科急腹症的鉴别诊断 杜峰涛 所谓急腹症，一般有二个涵义：一是起病急骤，二是腹痛明显。急腹症需要紧急手术治疗的，称为外科急腹症。当然，起病的缓急和腹痛的轻重都是相对的，期间并无绝然的界限，而以手术为主要疗法也仅是就现阶段的认识而言，随着认识的进展，治疗方法也可能有改变；例如急性阑尾炎过去绝大多数以手术治疗，而现在许多单纯的急性阑尾炎可用非手术疗法治愈。但在目前，所谓外科急腹症，都有急性腹痛为其主要症状，而且一般以紧急手术为其治疗的主要措施，是这类病变的共同特点。 外科急腹症是外科临床的常见病、多发病，一般起病急、病情重，需要及时而正确地作出诊断和进行手术治疗，否则会延误时机，造成严重后果。有些青年医师在学完了课本知识、甚至有了几年临床经验以后，对于急腹症的鉴别诊断有时仍感困难，甚至不知从何着手。应该承认，急腹症范围广泛，包括内、外、妇、儿等科的许多疾病，它们之间虽各有区别，但也有很多相似之处，其鉴别有时确属不易。因此，我们对急腹症病人，首先必须做“过细”的调查研究，掌握尽可能多的临床资料，然后再“认真”地进行分析比较，避免主观性和片面性，才可能得出正确的诊断。 一、调查研究 包括下面几个方面； 1。病史询问 病史对急腹症的诊断极为重要。在问病史时应该力戒片面性和表面性，要做到既真实又全面；特别着重了解下面几点： （1）发病的情况：包括发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等。如腹部受伤后发生的腹痛，应考虑为内出血或胃肠道破裂；饱食后的腹痛，应考虑胃、十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎或胰腺炎；剧烈活动后的腹痛，应考虑肠扭转或尿路结石；先发热后才有腹痛的多为内科病，如肺炎或胸膜炎。炎症病变开始时腹痛较轻，以后才逐渐加重；而腔道的穿孔、梗阻和脏器的破裂、扭转，都是突然发病，腹痛开始即十分剧烈。炎症病变在多局限在病灶周围，而穿孔、出血等病变往往迅速累及全腹，引起整个腹部的疼痛。 （2）腹痛的性质：腹痛的性质在鉴别上有重大意义。腹痛大体可分三种（往往表示病变的不同性质）：1）持续性的钝痛或隐痛，一般是炎症或出血刺激腹膜的表现。2）阵发性的绞痛，一般是管道阻塞后痉挛收缩的结果，它可以反映出梗阻的性质和程度；如胆道蛔虫病的腹绞痛阵发频繁，而胆石症则阵发较少；胆道不完全梗阻时绞痛较轻，完全梗阻时阵痛较剧。3）既有持续腹痛又有阵发加剧者，多表示炎症和梗阻并存。在病理上，炎症与梗阻往往互为因果，炎症后的组织肿胀可加重管道梗阻，而梗阻后的引流不畅也会导致感染；所以绞窄性肠梗阻在临床上一般先有梗阻的阵发绞痛，至发生血运障碍后将转为持续疼痛而又有阵发加剧。胆道梗阻一旦并发感染，情况也是如此。 （3）腹痛的程度：对鉴别诊断也有意义。急性炎症的腹痛程度一般较轻，可以忍受，象大多数阑尾炎病人那样；管道梗阻时的绞痛通常都较剧烈，如胆道蛔虫病人，往往满床翻滚。胃、十二指肠溃疡穿孔、出血性胰腺炎和宫外孕破裂等的腹痛，则一般最为剧烈，往往引起休克。 （4）腹痛的部位：对病变所在有定位意义。如病变性质已基本肯定，再结合腹痛部位，一般就不难确定病变是在那个器官。例如急性炎症痛在右下腹者当是阑尾炎，痛在右上腹者当是胆囊炎；穿孔性腹膜炎痛在上腹部开始者，一般是胃、十二指肠溃疡穿孔，痛在下腹部某处开始者当为肠穿孔；外伤性出血病人痛在左季肋部者当为脾破裂，痛在右下胸部者可能为肝破裂。特殊部位的转移痛或放射痛也有诊断价值。例如先有上腹或脐周痛，以后再转移至右下腹者为阑尾炎；右肩部有放射痛者常为胆囊炎，腰背部有牵涉痛者可能为胰腺炎，而放射到会阴部的绞痛常为输尿管结石的表现。 （5）胃肠道症状：外科急腹症患者除腹痛外常有不同程度的恶心呕吐，仔细了解呕吐出现的早迟和叶出物的性质和多少，对鉴别也有帮助。早期出现的一般呕吐多属反射性，随之有频繁呕吐者多为高位肠梗阻，而低位梗阻时呕吐出现较晚，亦不如高位梗阻频繁，但可吐粪样物。大便情况也须了解。腹内炎症病人由于肠蠕动抑制，常引起便秘；有盆腔脓肿者因直肠刺激可使便次增多，且有粘液便；完全性梗阻时一般无排便排气；肠套迭时则常有粘液血便。 （6）其他的情况：过去有长期溃疡病史者突发上腹部剧痛时，应考虑溃疡穿孔；有右上腹反复发作痛者，应考虑是胆囊炎；有腹部手术、外伤、炎症史的患者，一旦发生急腹痛，应考虑有粘连性肠梗阻可能。腹内有一般性炎症时可有不同程度的发热，有化脓性病变时可有寒战、高热。泌尿系病变常有尿频尿急、排尿困难或血尿。女病人的月经情况和阴道流血史，常有助于妇科病的诊断。 2、体格检查 （1）一般情况：病人的姿态、表情都对鉴别诊断有帮助。一般急性炎症患者情况多不严重，穿孔性腹膜炎患者则情况比较严重，腹内出血者更是面色苍白，表情淡漠，常有休克现象。腹膜炎患者常屈膝弯腰、静卧不动；胆道