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第一章：飞行事故调查概论 第一节：飞行事故及事故征候的定义 1903年12月17日莱特兄弟设计的“飞行者1号”飞机试飞成功，从此揭开了人类从事航空活动的新纪元。一个多世纪以来，航空技术取得了令人瞩目的成就，航空事业迅猛发展，极大地促进了人类社会的进步与发展。目前，在环球辽阔的天空上有近50万架飞机在翱翔。但是人们在享受着航空科技发展所带来的巨大变化的同时，又被迫承受着飞行事故带来的巨大压力与损失，100年来因飞行事故损失了数以10万计的飞机，付出了无数的生命代价，航空安全走过了坎坷的历程。 在现代社会生产和生活活动中，每年都会发生多起飞行事故，造成巨大人员、经济损失和严重的社会影响。那么，一起事故发生后，到底应该如何进行调查调查什么归结起来飞行事故调查主要是回答三个问题：一是飞行中发生了什么二是为什么发生三是如何避免同类事故的发生前面两个问题查清了，可以说完成了事故调查的绝大部分工作。其中空中发生了什么则是事故调查中的关键问题，只有将发生了什么调查清楚、准确了，才能进一步调查和分析为什么发生，也就是调查和分析导致事故发生的原因因素，进而才可能提出有针对性地预防事故的安全建议。 飞行事故和事故调查有其自身的特点和规律，只有充分认识和深刻理解这些特点和规律，才有可能查清导致事故的原因。 第一，原因涉及面广，调查时需要各方面协同配合。 飞行是一项非常复杂的系统活动，由飞行员、飞机和飞行环境三个子系统构成，这三个子系统既相互独立，又相互影响、相互作用。只有各子系统配合良好，协调运作，才能安全完成飞行活动。另一方面，由于飞行员、飞机和飞行环境所构成的飞行系统又是一个开放的系统，是更大的航空系统的一个子系统，它的行为还受航空系统内相关因素的影响，如图1—1所示，这些因素通过对飞行子系统发生关系，在某一时间或空间内影响飞行活动。其中，影响飞行安全的因素很多，这些因素相互关联、互相影响，直接或间接对飞行安全产生影响。任何一个环节出现不安全因素，严重的就可能对飞行安全构成威胁，或与其他因素相互作用威胁飞行安全。导致飞行事故的原因通常可以分为飞行员操纵错误、飞机机械故障、飞行组织指挥(航空管制)问题、勤务保障问题、意外危害和原因不明几类。每类原因中又包含分属于许多不同部门和专业的问题。例如，机械故障中就包括分属于设计、制造、修理和维护等部门，涉及气动、强度、材料、电气、电子等专业的各种问题。 不仅如此，一个故障的发生往往有若干原因因素，例如既有设计缺陷又有制造缺陷，还有使用维护上的问题，要在短时间内查清这些原因因素并采取纠正和改进措施，的确是很不容易的事。随着飞机和各种飞行保障设备的改进，单一原因的飞行事故逐渐减少，现在多数飞行事故都有两个以上的原因。例如，一架双发飞机，飞行中有一台发动机发生故障，转速降低，飞行员误关了好发动机，要求直接着陆；指挥员没有立即集中精力指挥有故障的飞机而指挥其他飞机着陆，令该机再转一圈；结果在飞机转弯过程中有故障的发动机自动停车，飞机坠毁。这次事故有机械故障、飞行员操纵错误、指挥员指挥错误共三个原因。调查事故时对这三个原因都要调查清楚并分别提出改进措施的建议。事故原因查找得准确与否，是飞行事故调查成败的关键。由于飞行事故的原因涉及面广，各原因之间又互为因果或相互影响，调查中如得不到各有关部门、各专业人员的协同配合，事故原因很难调查清楚，预防事故的目的也就难以达到。 第二，信息有限、技术复杂。 调查任何事故都必须取得物证和人证。人证易受主、客观因素的干扰和影响，不如物证可靠，况且有的飞行事故根本找不到人证。因此，检查分析飞机残骸是飞行事故调查工作的重点。飞机发生事故，一般都是高速接地，速度大的超过 km／h，速度小的也在200 km／h以上，机上载有大量燃油、弹药等易燃易爆物，一旦机体损坏，多半会起火燃烧和爆炸。 有的事故，飞机碎成几万块；有的事故，飞机的铝合金机件几乎全部被烧熔；有的空中解体事故，残骸散布在几十平方千米的区域内或大面积水域内，寻找残骸十分困难。因此，在事故调查中往往是故障件受到严重的二次破坏甚至找不到关键残骸，这一特点十分突出。 因此，在进行飞行事故调查分析时，除了常规方法之外，有时必须采用一些独特的检查分析方法。例如，对空中解体事故，可采用残骸轨迹分析计算的方法求出飞机解体时的高度、速度等参数；对失火事故可拼凑残骸后根据损伤的情况评估各残骸所受温度，再按烧伤锥体规律找出火源、油源等。当某一关键残骸无法回收或受到严重破坏而失去直接分析意义时，可以用各种间接的方法进行分析，例如进行残骸拼凑，根据周围残骸的情况推断该残骸在飞机坠地时的状况；根据相邻残留构件的破坏、变形和断裂情况，推断该残骸破坏时的受力情况；用痕迹分析技术，根据现有残骸上的痕迹推断该残骸的破坏顺序和破坏特征；用模拟试验的办法再现该残