2014年加拿大临床实践指南..doc

2014年加拿大临床实践指南（四）：创伤后应激障碍 医脉通?2014-08-22?发表评论?分享 获加拿大卫生部批准的焦虑治疗药物一览 流行病学 在加拿大，PTSD的终生患病率为9.2%，当前（1个月）患病率为2.4%。超过76%的加拿大人报告称自己曾经历过严重的创伤性事件。美国和欧洲的社区研究显示，PTSD的终生患病率为6.4-6.8%，12个月患病率为1.1-3.5%。导致PTSD的最常见创伤形式包括亲人的意外去世、性攻击、亲人重伤或重病、生育罹患重病的子女及被配偶或照料者殴打。PTSD常于25-30岁之间起病，女性患病率为男性的2倍。 PTSD与显著的生活质量及功能受损相关，这种损害随症状严重度的升高而加重。另外，PTSD常伴有慢性疼痛、睡眠问题、性功能障碍、认知紊乱及述情障碍。PTSD的存在可使个体尝试自杀的风险升高2-3倍。 在初级保健中，PTSD与更长的住院时间及更多的精神卫生医疗使用相关。在加拿大军事人员中，精神卫生医疗服务的使用与累积创伤暴露、初始创伤类型、PTSD症状困扰、自杀意象、女性及共病重性抑郁（MDD）相关。 精神科共病 大约75%的PTSD患者存在另一种精神障碍，尤其是焦虑及相关障碍、MDD、对立违抗性障碍（ODD）、注意缺陷多动障碍（ADHD）、物质使用障碍（SUDs）、酒精依赖及边缘型人格障碍（BPD）。与仅患PTSD相比，共病惊恐或心境障碍与更严重的功能损害相关。与仅患PTSD或BPD的患者相比，同时罹患两种疾病的个体生活质量更差，共患更多的精神科问题，一生中自杀未遂的风险也更高。 诊断 根据定义，创伤暴露史为诊断PTSD的必备条件，包括事实发生的或威胁性的死亡、严重受伤或性暴力。其特征为具有侵入性及痛苦的记忆或梦境、解离反应及与创伤事件相关的显著的心理或生理痛苦。上述症状的持续时间应超过1个月；若持续时间＞3天但小于1个月，且满足急性应激障碍（ASD）的症状诊断标准，则可诊断为ASD。 与DSM-IV相比，DSM-5中PTSD诊断标准的变化包括调整症状组，增加新症状，以及将PTSD重新进行了分类：不再从属于焦虑障碍，而是被列入“创伤或应激源相关障碍”中。这一类诊断除了PTSD之外，还包括反应性依附障碍、去抑制性社会参与障碍、ASD及适应障碍。DSM-5诊断标准中，“创伤性事件”的定义更加尖锐化；DSM-5有4个症状群，较DSM-IV的3个增加了1个，原因在于DSM-5将“回避”和“反应麻木”分离开来。DSM-5同时删除了急性或慢性PTSD的区分。PTSD诊断标准适用于成人、青少年及6岁以上的儿童，DSM-5还添加了一个针对≤6岁儿童的亚型，而以解离症状为区分标志则适用于各年龄段的患者。 尽管此处呈现了大部分必威体育精装版的DSM-5诊断标准，需要指出的是，本章节关于治疗的信息均基于满足DSM-IV（或更老版本）诊断标准的患者。 PTSD常共病其他精神障碍，包括其他焦虑及相关障碍、MDD及SUDs，这一状况或使诊断及治疗复杂化。另外，PTSD患者常存在某些躯体不适及疼痛症状。询问与创伤相关的心理及躯体症状具有重要意义。 预防及早期干预 有大量研究评估了针对PTSD进行早期干预以预防该病发生的心理及药物方案。多项meta分析显示，对于那些曾暴露于创伤性事件但目前尚无任何特异性心理问题的个体而言，目前广泛使用的单次或多次创伤后心理减压法疗效并不确切；事实上，这一治疗方法还可能对部分个体造成副作用。因此，不推荐对所有暴露于创伤事件的个体进行心理减压治疗，而应通过筛查确定适宜人群。上述发现仅限于个体心理减压，针对团体减压效用的证据尚不充分。 与之形成对比的是，meta分析显示，聚焦于创伤的认知行为治疗（TF-CBT）对ASD及PTSD有效。为预防ASD或急性PTSD患者迁延为慢性PTSD，简短的TF-CBT较等候名单及支持性咨询干预更为有效。但结构化写作与最低限度的干预孰优孰劣，目前尚不清楚。 药物预防PTSD的相关信息很少。在一项队列研究及一项RCT中，创伤后早期使用苯二氮?类药物并无收益，同时可能升高PTSD风险。与之类似，回顾性研究数据显示，加巴喷丁或普瑞巴林对PTSD的发病并无影响。多项针对β受体阻滞剂普萘洛尔的队列研究结果并不一致，但一项小规模的RCT确凿显示，该药可显著降低PTSD的症状严重度及降低继发PTSD的可能性。一项针对儿童的PTSD预防研究显示，SSRIs的疗效优于安慰剂，但其测定指标由儿童的父母所报告，而非儿童本人。另有多项队列研究显示，创伤照料过程中早期应用吗啡或可降低儿童及成人继发PTSD的风险。 心理治疗 针对PTSD的心理治疗一般包括针对该病及其治疗的教育，也包括针对创伤性事件线索的暴露。心理治疗针对PT