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编号： 2015（年）04 (月) 30(序号) 工程施工安全监督档案 工程名称 ： 建设单位 ： 监理单位 ： 施工单位 ： 开竣工日期 ： 建 档 日 期 存档日期 ： 哈尔滨建设安全监督管理站 编号： 安全监督申请书 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构）： 我单位现申请办理xxxxxxxxxxxxxxxxx项目的安全监督手续并提交 如下资料： 1、《安全监督登记表》； 2、危险性较大（超过一定规模的危险性较大）分部分项工程清单； 3、中标通知书或工程发包手续； 4、安全生产费用专户存款凭证； 5、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用计划； 6、施工现场总平面布置图； 7、施工进度计划表（图）； 8、临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专项防护措施； 9、施工单位项目负责人考核证、安全管理人员（符合规定数量）考核证、特种作业人员资格证； 10、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书。 申请单位：黑龙江省体育局 （建设单位公章） 年 月 日 建设单位项目负责人（签字）： 联系电话： 安全监督登记表 编号： 工 程 概 况 工程名称 黑龙江冰雪体育职业学院(一期）新校区建设项目 工程地点 哈尔滨市松花江避暑城内 合同开工日期 2014年4月30日 合同竣工日期 2014年10月30日 工程类型 工业建筑 安全生产标准化创建目标 合格 □新建 □改扩建 □其他 勘察单位 单位全称 哈尔滨工业大学建筑设计研究院 项目负责人 苏余晴 设计单位 单位全称 哈尔滨工业大学建筑设计研究院 项目负责人 李弘玉 建设 单位 单位全称 黑龙江省体育局 项目负责人 崔晨 联系电话 监 理 单 位 单位全称 北京建宇工程管理有限责任公司 项目 总监 姓名 王果顺 联系电话 注册证书号 安全监理 姓名 联系电话 注册证书号 安全监理证号 施工总承包单位 单位全称 大庆市丰绅建筑工程有限责任公司 公司安全管理 负责人 联系电话 安全考核证号 项目负责人 姓 名 高佰军 联系电话 注册证号 安全考核证号 现场专职安全管理人员 姓 名 岗位证号 安全考核证号 姓 名 岗位证号 安全考核证号 姓 名 岗位证号 安全考核证号 安全监督登记表（单位工程分表） 单位工程 名称 黑龙江冰雪体育职业学院新校区建设项目－综合训练馆 工程 概况 建筑规模 （建筑面积或体量） 12128.36㎡ 工程总造价 万元 结构/层次 框架结构 二层 建筑总高度 19.500米 专业分包单位 单位名称1 分包分部分项 工程名称 安全生产许可证有效期 项目负责人 安全考核证号 联系电话 单位名称2 分包分部分项工程名称 安全生产许可证有效期 项目负责人 安全考核证号 联系电话 单位名称3 分包分部分项 工程名称 安全生产许可证有效期 项目负责人 安全考核证号 联系电话 劳务分包 单位 单位名称1 安全生产许 可证有效期 现场负责人 联系电话 单位名称2 安全生产许 可证有效期 现场负责人 联系电话 终止施工安全监督申请书 xxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构） ： 我单位组织建设的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目现已终止施工。 施工现场经相关单位验收已达到终止施工标准。现申请终止施工安全监督。 申请单位： （建设单位公章） 年 月 日 建设单