胸腰椎骨折临床路径胸腰椎骨折临床路径.doc

胸腰椎骨折临床路径 一、胸腰椎骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胸腰椎骨折（ICD-？）行椎体成形术（ICD-9-CM-？） （二）诊断依据。 参照《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） （1）病史：外伤史。（2）体检有明确体征：胸腰背部疼痛、活动受限。（3）辅助检查：X线、CT提示胸腰椎骨折。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1．分型 （1）A类：压缩性骨折 （2）B类：爆裂性骨折 （3）C类：安全带骨折 (4) D类：骨折脱位 2.无严重的合并症。 （四）标准住院日7-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-？胸腰椎骨折疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.单纯胸腰椎骨折。 4.除外病理性骨折。 （六）术前准备1-3天。 1.必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规; （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂； （3）凝血功能; （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）胸腰椎正侧位X线片、CT、MRI片 （6）胸片、心电图。 2.根据患者病情可选择： （1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）； （2）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。 （七）选择用药。 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 （八）手术日为入院第1-3天。 1.麻醉方式：局麻。 2.手术方式：椎体成形术或经皮球囊椎体成形术。 3.手术内植物：骨水泥。 （九）术后住院恢复4-14天。 1.必须复查的检查项目：血常规、胸腰椎正侧位X线片。 2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质。 3.术后处理： （1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；选用注射用头孢唑林钠。 （2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》； （3术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。 （十）出院标准。 1.体温正常，常规化验指标无明显异常。 2.伤口愈合良好：伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）。 3.术后X线片证实骨折对位对线好，内固定物牢固无松动。 4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.围手术期并发症：伤口感染、骨折、脱位等造成住院日延长和费用增加。 2.内科合并症：老年患者常合并其他内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。 二、胸腰椎骨折临床路径表单 适用对象：第一诊断为胸腰椎骨折（ICD-？） 行椎体成形术（ICD-？） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-14天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第2-3天（术前日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步诊断和治疗方案 住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 完善术前检查 卧床休息 上级医师查房 继续完成术前化验检查 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房，术前评估 决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书 麻醉医师查房，并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科护理常规 一/二级护理 饮食 卧床休息 术前抗骨质疏松治疗 临时医嘱： 血、尿常规；凝血功能；肝肾功能、电解质、血糖、血脂；感染性疾病筛查；胸片、心电图 胸腰椎正侧位X线片+CT+MRI 长期医嘱： 骨科护理常规 一/二级护理 饮食 卧床休息 术前抗骨质疏松治疗 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查和化验单 镇痛等对症处理 长期医嘱：同前 临时医嘱： 术前医嘱：准备在局麻下行椎体成形术 术前清淡饮食 术前抗生素皮试 术区备皮 其他特殊医嘱 主要护理 工作 入院宣教 介绍病房环境、设施设备 入院护理评估 防止皮肤压疮护理 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 病情变异记录 □无 □有，