纵膈良性肿瘤临床路径.docVIP

纵膈良性肿瘤临床路径 ICD-10: D15.2，Q34.1) 行纵膈良性肿瘤切除术(ICD-9-CM-3:34.3)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.病史。 2.胸部X线、胸部增强CT。 3.鉴别诊断：生殖细胞肿瘤、淋巴瘤、胸骨后甲状腺肿、侵袭性胸腺瘤等。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南－胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 行纵膈良性肿瘤切除术。 （四）标准住院日≤12天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:D15.2，Q34.1纵膈良性肿瘤疾病编码。 2.有适应证，无手术禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备≤3天（指工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验； （2）肝功能测定、肾功能测定、电解质、凝血功能、输血前检查、血型； （3）X线胸片、胸部增强CT、心电图、肺功能、腹部B超。 2.根据患者病情选择：葡萄糖测定、超声心动图、CTPA、心肌核素扫描、Holter、24小时动态血压监测等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照执行。麻醉方式： 2.手术方式： 4.术中用药：抗菌药物 5.输血：视手术出血情况决定必须复查的检查项目术后用药：按照执行。病人病情稳定，切口愈合良好生命体征平稳 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.有影响手术的合并症，术前需要进行相关的诊断和治疗。 2.术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、肝肾功能衰竭等并发症，需要延长治疗时间。 二、纵膈良性肿瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断34.3)。 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房初步确定诊断 对症支持治疗向患者家属告病重通知并签署病重通知书 上级医师查房 继续对症支持治疗 完成查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情及其注意事项 术前留置尿管 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 生命体征 向患者及家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 护理常规级护理 临时医嘱： 血尿、电解质、、输血胸片、心电图、B超 术前准备治疗 其他医嘱 相关对症支持治疗等 长期医嘱： 患者既往基础用药 临时医嘱： 长期医嘱： 胸外科术后护理常规 特级或一级护理 清醒后6小时进流食 吸氧 体温、心电、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度监测 胸管引流量 持续导尿，记24小时出入量 雾化吸入 镇痛药物 临时医嘱： 止血药物使用（必要时） 主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 辅助戒烟 宣教、备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 呼吸功能锻炼 观察病情变化 术后心理和生活护理 保持呼吸道通畅 病情 变异 记录 无 有，原因： 1.2. □无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3-5天 （术后第1日） 住院第4-11天 （术后第2-7日） 住院第10-12天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 完成病 上级医查房 住院医师完成病程书写 视病情复查血常规、血生化及胸片 视胸腔引流及肺情况拔除胸腔引流管并切口换药 必要时纤支镜吸痰 视情况停用或调整抗菌药物 切口拆线 上级医师查房，明确是否出院 住院医师完成出院小结、病历首页等 向患者及家属交代出院后注意事项 根据术后病理确定术后治疗方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： 临时医嘱： 血常规 输有指征时 长期医嘱： 胸外科二级护理 停胸腔闭式引流计量 停记尿量、停吸氧、停心电监护 停雾化停抗菌药物 临时医嘱： 拔胸腔闭式引流管 拔除尿管 切口换药 复查胸片、血常规、 其他特殊医嘱 临时医嘱： 切口拆线 切口换药 主要 护理 工作 观察患者病情 心理与生活护理 协助患者咳痰 观察患者病情 心理与生活护理 协助患者咳痰 观察病情变化 心理和生活护理 术后康复指导 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名