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CQC根本问题分析分析
质量管理工具、方法和技术 根本原因分析 根本原因 导致某种缺陷发生的条件(或相关联的一系列条件),这些条件 一旦得到适当的纠正,能够永久地避免该缺陷在过程产出的同类 或随后的产品或服务中再次发生。 什么是根本原因分析 ? ? ? ? 为避免重大损失再次发生,对其进行的分析通常称为根本原 因分析(Root Casuse Analysis)。 有时亦称为损失分析(Loss analysis) 识别事故的根本或最初原因 不是处理 “表面症状” 根本原因分析的分类 ? ? ? ? ? 安全型 RCA 故障型 RCA 生产型 RCA 过程型 RCA 系统型 RCA 根本原因分析的输入 ? ? ? 从故障或损失中搜集证据 其他类似故障数据 对某种假设进行测试的结果 根本原因分析的过程 ? ? 人员:通常由一组专家进行,考虑问题所需的专业知识 基本步骤包括 ? ? ? ? 组建团队 确定 RCA 的范围和目标 收集有关故障或损失的数据 进行结构化分析,以找出根本原因 ? ”5 whys” , FMEA, FTA, Fishbone, Pareto, root cause mapping ? ? ? 提出解决方案的建议 实施解决方案 验证解决方案的成效 5-why 举例 ? ? ? ? ? ? 机器停转了 ...................................... 为什么? 保险丝烧掉了....................................为什么? 轴承润滑不充分..................................为什么? 润滑泵不能正常工作 ............................. 为什么? 泵轴有磨损 ...................................... 为什么? 有粉末渗漏到了轴上.........在润滑泵上安装一个过滤网。 FTA ? ? ? ? 用于识别和分析造成特定不良事件的可能因素的一种技术 从顶事件开始分析 特定事故与各层原因之间用逻辑符号连接 树形图用于描述事件与原因之间的逻辑关系 FTA 示例 接收端未 收到流量 没有流量通 过组件 B 没有流量进 入组件 B 无流量 来自源 1 组件 A1 开关关闭 无流量来 自组件 2 组件 A2 开关关闭 组件 B 开 关关闭 无流量来 自组件 A1 G04 无流量来 自组件 A2 G05 G03 B01 B02 B03 T01 T02 G02 接收端 B A1 A2 源 1 源 2 FTA 是找出产品和工艺的功能性失效(故障)的一种方法 ? ? ? ? ? ? ? 每次评价一个系统(或子系统)失效 通过确定因果链将多种失效原因结合起来 结果以失效模式树的形式表达出来 在判断图的每个层次上,失效模式的组合都可以用逻辑运算 符(AND、OR 等)描述 FTA 用于建立起通向失效根本原因的路径 判断图分析对于评价某一特定的问题如何受到多种因素的影 响是一个有效的工具 FTA 的输出包括对失效模式的一种直观的表述 FTA 流程 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 熟悉系统 调查事故 确定顶上事件 确定目标 调查原因事件 画出事故树 定性分析 风险降低 风险接受 什么是因果图 分析质量特性与影响质量特性的因素之间关系的图示方法 人 培训不足 设定时间过长 法 机 设备老化 环境温度过低 环 料 原料受潮 测量设备失效 测 问题 因果图的编制步骤 ? ? ? ? ? ? 确定所需分析的问题 由左向右画一箭头,指向该问题 分析造成质量问题的原因框架 在主要原因的基础上分析二、三层次原因 检查各个原因分类是否合理 标注出主要原因 因果图 ? ? ? 重要的少数与不重要的大多数 少数的元器件构成产品成本的绝大部分 其他例子:存货、旷工、停工 80/20 法则 ? ? 80/20 法则 大约 20% 的原因可以解释大约 80% 的缺陷 90% 错误频率 60% 70% 80% 0% 10% 20% 30% 40% 累积错误频率 50% 联系电话 价格代码 供应商代码 部门编码 日期 错误原因 帕累托图 缺陷排列图 300 250 200 150 100 50 0 根原因图示例 设备无法 正常工作 设备 设备设计 可靠性方案 安装建造 设备误用 人员 公司员工 合同员工 其他 自然现象 怠工破坏 外部事件 其他 示例:公司员工/合同员工培训因素细分
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