肺压力-容积曲线的临床应用及进展..docxVIP

肺压力-容积曲线的临床应用及进展来源：中华急诊医学杂志 作者：沈鹏 朱建刚 宋先斌 张茂 压力容积曲线（ pressure-volume curve，P-V曲线）是反映呼吸系统力学特性的一项指标，在指导临床治疗以及反映疾病进程等方面被寄予厚望，本文综述了这方面的临床应用与近年来的一些进展。1、P-V曲线P-V曲线是根据呼吸系统的压力和容量相关性描绘出的曲线，反映的是呼吸系统的顺应性。P-V曲线分为动态P-V曲线（dynamic P-V curve）和静态P-V曲线（static P-V curve）。动态P-V曲线反应气道阻力和肺、胸壁顺应性的综合影响，测定简便，但参杂了气道阻力等因素，并不能真正反映呼吸系统的顺应性。静态P-V曲线是指理想状态的肺容积随压力改变的曲线。相对而高，静态P-V曲线更准确，但测定相对更繁琐。实际测试中，因为我们必需允许保持一定的呼吸，因此，呼吸系统并不能达到一个真正的稳态，这样所测量到的只是准静态P-V曲线（quasi-static P-V curve）。这一曲线的精确度，取决于研究者所能等待的呼吸系统达到稳态的时间，而我们可以通过一种低速恒流的方式达到类似于静态的条件；已有研究证明，流速须9 L/min以最大地消除呼吸系统固有阻力所引起的压力改变。2、测定方法经典的准静态P-V曲线测定方法主要有大注射器法、联合闭塞法（呼吸机法）和恒定低流速法。沿用多年并被大多数学者认为“标准”的大注射器（ Super-Syringe）法是1975年由Harf等提出的。描记时患者脱离呼吸机，用2-3 L容量的推进型大注射器和压力计与气管导管相接，在患者呼气达功能残气量（ FRC）以后，推动大注射器，每次注气100 mL，同时记录压力，直至压力达45 cmH2O（1cmH2O=0.098 kPa），然后再以类似方法逐步放气测压力。为保证测压时的静态，每次注气后暂停2-3 s，以便让肺内压力达到平衡，测定过程常持续60-90 s（图1）； 以容量为Y轴，以相应压力为X轴，描出P-V曲线（图2）。此法的特点是描记可以记录吸气和呼气双相的准静态P-V曲线，缺点是患者需脱开呼吸机，操作比较繁琐和耗时，有发生低氧血症的危险；同时患者需要镇静甚至肌松，且无法去除测定时间内持续的气体交换、气体的可压缩性等影响。吸气闭塞法亦称呼吸机法，由大容量注射器法改进而来，由呼吸机给予大小不同的潮气量，获得不同的平台压，多个相对应的潮气量和平台压描记在X轴上就能得到P-V曲线。这种方法不需将患者与呼吸机断开，操作方便，但精度较差，费时较长，且不适合所有的呼吸机。恒定低流速法以恒定的低流量气体（常为3-9L/min氧气）为呼吸系统充气，同时以压力为X轴，容量为Y轴（流量的积分即为容量或根据恒定流量乘以时间算出容量）描出P-V曲线（图3）。此法运用比较简单并可以用某些呼吸机实现。但是此法可能会受到氧气消耗所带来的影响，并因为呼气流速的无法控制而无法测定呼气相曲线。不管哪种测定方法，均需将患者充分镇静甚至肌松，以避免主动呼吸影响测定的准确性。3、生理意义正常人在直立、放松、清醒状态下的呼吸系统准静态P-V曲线呈低段凹面向上高段凹面向下的“S”形，整个曲线是胸壁（膈肌和胸腔）作用力与肺弹性回缩力之间相互作用的平衡。当两者相互作用里刚好抵消，肺容积达到平衡状态，此时的肺容积即为功能残气量（ FRC），而此时，肺泡内的压力也等于大气压。正常人仰卧位时，肺的FRC减少约50%，胸壁顺应性曲线轻度右移并轻度逆时针旋转，源于膈肌张力的变化以及胸廓顺应性的轻度改变。4、临床意义任何累及胸壁（膈肌和胸腔）以及肺实质或气道，导致肺容积变化的疾病都可能改变肺的顺应性而导致P-V曲线形态和位置上的变化。其中，最具有代表性的是急性呼吸窘迫综合征（ acute respiratory dstress syndrome，ARDS），其他在肺间质病变、充血性心力衰竭以及肥胖等疾病中也有一定意义。（1）ARDSP-V曲线使用和研究最多的是在ARDS的患者中，近年来，根据P-V曲线采取的最佳PEEP和有效小潮气量策略结合允许性高碳酸血症策略（permissive hypercapnia，PHC）是目前ARDS机械通气治疗中的主要方法。ARDS早期，水肿液受重力的影响向低位组织积聚，处于仰卧位时，从肺前侧至背侧，肺组织受到的静水压逐渐增大。因此，在肺的低下部位，陷闭或实变的肺泡远远多于高位区域。其力学的分布表现为肺的充气相P-V曲线呈“S”型，可概括为三段两点：低位平坦段，表现为低顺应性，相当于正常或基本正常的肺泡随压力的增大而扩张；下拐点（ low inflection point，LIP），相当于陷闭肺泡的开放点；中间陡直段，压力的升高和肺容积的变化呈线性关系，相当于已张开的“陷闭