肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南..docVIP

肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南 一、概述 门脉高压症是指门静脉压力增加，门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，导致门静脉及其属支血管内静力压升高，伴侧支循环形成的一组临床综合征，包括腹水、肝性脑病、食管胃底静脉曲张出血（Esophegeal variceal bleeding,EVB）等。其中，食管胃底静脉曲张出血的病死率最高；因此，食管胃底静脉曲张及出血的预防和治疗尤为重要。肝硬化门脉高压症是我国临床常见病，预后较差，不同地区及医院临床处理方法差别较大，也不规范。为了使这些患者最大程度的延长生存时间，提高生活质量，获得最好的治疗效果，参考国内外有关肝硬化门脉高压症食管胃静脉曲张出血的共识和指南，就基本概念、诊断治疗原则等，制定我国肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南。 本指南只是为临床医生提供一个参考性意见，提供一个对大多数病人比较适合的诊疗方案。同其它指南一样，不是要代替医生自己的临床判断，不是强制性的标准。也不可能包括或解决肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血诊治中的所有问题。由于肝硬化门脉高压研究进展迅速，本指南将根据需要不断完善和更新。 二、基本概念与共识 1．门脉高压症的治疗目的 (1)控制急性EVB；(2)预防食管胃底静脉曲张首次出血或再次出血，预防分为两个层次：一级预防主要针对首次出血，二级预防主要针对再出血；（3）改善肝脏贮备功能。 2．基本概念 (1)静脉曲张出血的诊断：内镜（Esophagogastroduodenoscopy EGD）检查（出血24-48小时内）是唯一可靠的诊断方法。内镜下可见静脉曲张活动性出血(渗血、喷血)；曲张静脉上有“白色血栓头”；曲张静脉表面有血凝块；曲张静脉有血栓或血痂形成；或者静脉曲张患者没有其他潜在的出血部位[1]，内镜下除曲张静脉外，无其他病灶。 食管胶囊内镜是诊断食管胃静脉曲张的一项新的检查手段，有可能替代EGD检查，最近的初步研究显示，食管胶囊内镜是诊断食管静脉曲张的一项安全而耐受良好的方法[3]， 但其敏感性尚未确立。 (2)出血控制失败的定义：72h内出现以下表现之一者，定义为继续出血。 ①6h内输血4单位以上，生命体征不稳定(收缩压＜70mmHg,心率＞100次/分或心率增加＞20次/分；②间断呕血或/和便血；收缩压降低20mmHg以上或心率增加＞20次/分；继续输血才能维持Hb稳定；③药物或内镜治疗后新鲜呕血或便血超过2h；在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上。④需要改变原治疗方法。 (3)静脉曲张再出血的定义：①出血控制后再次有活动性出血的表现：呕血或/和便血；收缩压降低20mmHg以上或心率增加＞20次/分；在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上；②早期再出血：出血控制后72h～6月内出现活动性出血；③迟发性再出血：6月后出现活动性出血。 三、静脉曲张的自然史 胃食管静脉曲张为最常见的门体侧枝循环，容易破裂导致大出血，为肝硬化最致命的并发症。静脉曲张及其出血主要来自于门脉高压。国外研究显示(国内尚无资料)肝脏贮备功能及肝静脉压力梯度(Hepatic Venous Pressure Gradient,HVPG)是决定EVB的重要因素，HVPG的正常值为3-5mmHg，如果HVPG10mmHg，肝硬化患者不发生静脉曲张；如果HVPG12mmHg，可控制门静脉高压相关的并发症，肝硬化伴胃食管静脉曲张患者的HVPG至少为10～12mmHg。因此，理论上讲，长期用药持续降低门脉压力，可能减少门脉高压症相关并发症的发生率，但目前仍无理想的预防与治疗方法。 胃食管静脉曲张可见于平均50％左右的肝硬化患者，与肝病的严重程度密切相关，Child A级患者发生静脉曲张为40％，而Child C级者为85％。原发性胆汁性肝硬化(PBC)患者可在病程早期即发生静脉曲张及出血，甚至在没有明显的肝硬化形成前。有报道丙型肝炎和桥接纤维化的患者中,16％存在食管静脉曲张。没有静脉曲张的患者以每年8％的速度发展为静脉曲张，能否发生的最强的预测因子为HVPG＞10mmHg。小的静脉曲张也以每年8％的速度发展为较大直径的曲张静脉。失代偿期肝硬化(Child B/C级)、酒精性肝硬化和曲张静脉表面存在红色征与曲张静脉的直径增大相关。 静脉曲张出血的年发生率为5～15％，最重要的预测因子为曲张静脉的直径大小， 其他包括失代偿期肝硬化和红色征。尽管40％的患者的食管静脉曲张出血可以自发性停止，尽管过去数十年间治疗手段得到了改善，6周内的病死率仍可达20％左右。出血24小时内患者如果HVPG＞20mmHg，与压力较低者相比，入院一周内早期再出血的高风险率或止血失败率为83％ vs. 29％，1年