肌肉松弛药合理应用..docVIP

肌肉松弛药合理应用的专家共识(2013) 中华医学会麻醉学分会 随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增多，随着临床应用肌松药的种类增加和经验积累，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识(2009)》进行修订，以指导更合理和安全地应用肌松药。 一、使用肌松药的目的 l消除声带活动顺利完成气管内插管。 2．满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。 3．减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。 4．消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。 二、肌松药的合理选择 （一）置入喉罩或气管插管 1．选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内插管时间，维护气道通畅、防止反流误吸，降低诱导期血流动力学变化。 2．起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加琥珀胆碱有可能引起重度心动过缓，严重者可引起心搏骤停。琥珀胆碱引起的不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。 3．用非去极化肌松药置入喉罩其剂量为l-2倍ED95，气管内插管应地延长作用时间及可能增加不良反应。 4．常用肌松药ED95及气管内插管剂量、追加剂量、起效时间和临床作用时间见表1，2。 （二）全麻维持期 1．根据手术对肌松程度的要求，应相应地调整肌松深度；肌松药的追加时间和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。 2．选用中、短时效肌松药有利于肌松程度的及时调节及神经肌肉传导功能较快恢复。 3．应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用，吸入麻醉药维持麻醉时，应适当延长追加非去极化肌松药的时间和减少其剂量。 (1)间断静脉注射肌松药：通常间隔30 min追加初量1/5-1/3的中时效非去极化肌松药，尽可能以最少量的肌松药达到临床对肌松的要求。 (2)持续静脉注射肌松药：按手术期间对肌松深度的不同要求，调整肌松药静脉注射速率。肌松药个体差异大，持续静脉注射时应监测肌力变化。可持续静脉注射短时效肌松药，应慎用持续静脉注射中时效肌松药，不宜持续静脉输注长时效肌松药。同时需注意，改变肌松药静脉注射速率到出现肌松效应的变化有一个滞后过程。 4．多次追加琥珀胆碱或持续静脉注射琥珀胆碱超过半小时以上有可能发生阻滞性质变化。 5．常用非去极化肌松药气管内插管剂量、追加剂量见表2；常用非去极化肌松药持续静脉注射速率见表3。 三、肌松药的相互作用 提倡麻醉全过程使用同一种肌松药，根据手术的要求给予不同的剂量。 为减少琥珀胆碱的不良反应（肌颤和术后肌痛），给予琥珀胆碱前静脉注射少量非去极化肌松药，应注意非去极化肌松药会减弱琥珀胆碱的肌松效应。 麻醉维持采用非去极化肌松药，当肌松药作用消退而不能满足关腹需求时，建议适度加深麻醉，继续给予适量同种非去极化肌松药。此时如果给予琥珀胆碱，常难以产生满意效果，甚至会出现II相阻滞。 术中不推荐复合使用不同化学结构和不同时效的非去极化肌松药，因为后给予的肌松药的药效会出现显著的改变。在复合使用多种影响肌松药作用的药物和合并某些病理生理情况时，宜在监测肌力指导下应用肌松药。 四、特殊患者肌松药的选择 （一）剖宫产孕妇 肌松药是水溶性大分子季铵化合物，较少透过胎盘类脂膜屏障。孕妇实施全麻诱导时要注意评估有无困难气道，选用肌松药原则上选用起效快和时效短的肌松药，并要警惕诱导期反流误吸。 （二）ICU患者应用肌松药 在我国给予重症机械通气患者肌松药的几率和剂量极低，如需应用须先给予镇静药和镇痛药，调整呼吸机通气模式和参数，如仍有自主呼吸与机械通气不同步才考虑使用肌松药，给药为小剂量间断静脉注射，追加肌松药前应有肌力已经开始恢复的客观指标。 长期使用肌松药可产生耐药性，并可引起肌肉萎缩和肌纤维溶解等严重肌肉并发症，特别是复合大剂量糖皮质激素时，以致脱机困难。 （三）肝、肾功能不全患者 肝、肾功能受损时，首先需评估脏器受损程度。肝、肾功能对肌松药消除有相互代偿作用，但肝、肾功能严重受损时应避免使用其消除主要依赖肝肾的药物。如长时效肌松药（哌库溴铵）禁忌应用于肾功能受损患者，肝功能受损时应避免使用主要在肝内转化（维库溴铵）或主要经胆汁排泄（罗库溴铵）的肌松药，否则可能出现时效变化，重复使用易出现蓄积作用。对肝肾功能同时严重受损患者可选用经Hofmann消除的顺阿曲库铵，但要注意内环境改变对其Hofmann消除的影响，以及其代谢产物（N-甲基四氢罂粟碱）经肝脏代谢，终产物经肾脏排除。 (四）新生儿和婴幼儿 小儿肌松药的ED95与成人不相同。建议新生儿和婴幼儿琥珀胆碱的气管内插管剂量分别为2mg/kg和1.5mg/kg。所有年龄段小儿使用阿曲库铵后恢复都较快。婴幼儿顺阿曲库铵作用时间比等效剂量的阿曲库铵延长5～10min，短小手术时应予重视。米库氯铵在小儿起效较快，其消除半衰期比成人短，肌松作用消退