国家基本公共卫生服务项目-1.pptVIP

国家基本公共卫生服务项目 依据 目录 国家基本公共卫生服务规范 人群健康综合管理技术体系 1.城乡居民健康档案管理服务规范 2.健康教育服务规范 3.传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范 4.卫生监督协管服务规范 居民健康管理技术体系 5.预防接种服务规范 6.0－6岁儿童健康管理服务规范（含中医药） 7.孕产妇健康管理服务规范 8.老年人健康管理服务规范（含中医药） 患者健康管理技术体系 9.高血压患者健康管理服务规范 10.2型糖尿病患者健康管理服务规范 11.重性精神疾病患者健康管理服务规范 12.肺结核患者健康管理服务规范 基本项目实施主体 专业公共卫生机构发挥指导、培训作用 城市社区卫生服务中心、服务站 乡镇卫生院、村卫生室 机构职责 CONTENTS 工作进度 1 高血压患者健康管理服务规范 服务对象 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 三个要点： 35岁及以上 常住居民 原发性高血压 服务内容 筛查 随访评估 分类干预 健康体检 筛查 35岁及以上居民：每年免费测量一次血压（非同日三次测量） 高危人群：每半年免费测量一次血压 高血压家族史（一、二级亲属）； 长期膳食高盐； 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； 年龄≥55岁。 高血压筛查流程图 随访 随访方式：预约门诊就诊、 电话追踪、家庭访视 随访次数：每年要提供至少4次面对面随访。 随访内容： 测量血压 询问症状 测量体重、心率，计算体质指数（BMI） 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 了解患者服药情况。 随访 有危急情况者处理后紧急转诊，在2周内主动随访转诊情况。 收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； 意识改变； 剧烈头痛； 头晕、恶心呕吐； 视力模糊、眼痛； 心悸、胸闷、喘憋不能平卧； 处于妊娠期或哺乳期； 存在不能处理的其他疾病。 分类干预 高血压患者血压控制满意标准： 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下； ≥65岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下； 分类干预 分类情况 处理原则 血压控制满意； 无药物不良反应； 无新发并发症或原有并发症无加重。 预约下一次随访时间。 对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 第一次出现血压控制不满意； 出现药物不良反应的患者。 结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量； 更换或增加不同类的降压药物； 2周内随访。 连续两次出现血压控制不满意； 药物不良反应难以控制； 出现新的并发症； 原有并发症加重的患者。 转诊到上级医院； 2周内随访。 高血压患者随访流程图 每年要提供至少4次面对面的随访 健康体检 原发性高血压患者与随访相结合每年进行1次较全面的健康检查； 随访内容： 体温、脉搏、呼吸、血压； 身高、体重、腰围； 皮肤、浅表淋巴结； 心脏、肺部、腹部； 口腔、视力、听力和运动功能。 考核指标 高血压患者规范管理率（≥50%）=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100% 管理人群血压控制率（≥40%）=年最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×100% 注：《第三版》考核方案未出台 2 糖尿病患者健康管理服务规范 服务对象 辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者 三个要点： 35岁及以上 常住居民 2型糖尿病患者 服务内容 筛查 随访评估 分类干预 健康体检 筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。 筛查 高危人群: 年龄≥40岁 有糖调节受损史 超重（BMI≥24 kg/m2）或肥胖（BMI≥28 kg/m2 ） 中心型肥胖（男性腰围≥90ｃｍ，女性腰围≥85ｃｍ） 静坐生活方式 一级亲属中有2型糖尿病家族史 有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女 高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗 血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22 mmol／L］，或正在接受调脂治疗 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 有一过性类固醇糖尿病病史者 多囊卵巢综合征（PCOS）患者 长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者 筛查 糖尿病确诊标准（任意一项）：