_医保付费改革方案设计.pptVIP

▲中药饮片纳入普通门诊的报销范围，城镇职工参保人员不受1200元起付线限制，按30%报销；城乡居民参保人员实行全额报销。 ▲中医辩证诊治费纳入医保报销范围。 ▲中药饮片纳入特殊门诊的报销范围。 ▲设立中药饮片药事服务费：二级以上医院每次20元，基层卫生院每次10元，从医保基金报销。 （九）扶持我市中医药事业发展 探索医保基准价格制度：只有进口原研药品，按进口价作为医保结算价；既有进口原研药又有国产仿制药的，以国产仿制药品作为基准价，目前公布16个药品；同是国产仿制药，不同生产厂家，选取中间价作为基准价；逐步取消治疗性药品的自付比例，目前有153种取消个人自付比例；提高22种营养性、辅助用药的自付比例。 （十）探索医保基准价格制度　 医用耗材的使用一直缺乏科学的评价体系，该不该用，用什么品牌和规格，使用多少数量，各有各的说法。有时多用一个吻合器，患者就要多花五六千元；一套人造关节少则数万元，多则十多万元。鱼龙混杂，众多耗材生产企业更为虚高耗材推波助澜。为此，我市把医用耗材集中采购作为遏制医疗费用过快增长、治理商业贿赂、保护系统安全和深化医改的一个举措推进。 （十一）探索医用耗材采购与结算 （十二）建立稽核制度 建立稽核队伍。组建了一支由42人组成的专门稽核队伍。 建立稽核人员派驻医院制度。对全市22家公立医院派驻稽核人员并开展稽核工作。 实行医疗稽核管理制度。开展医疗保险基金运行情况动态分析；采取日常稽核与交叉稽核等方式对定点医疗机构医疗服务行为进行监控，确保合理检查、合理用药、合理治疗。 建立医疗专家评审制度。 四、医保改革成效显著　 （一）2014年职工医保基金运行情况 2014年度，全市职工基本医疗保险基金累计收入102161.41万元，其中：个人账户收入45217.48万元，统筹基金收入56943.93万元（去年同期52983.85万元，同比增长7.47%），人均1397.89元/年；基金支出92250.59万元，其中：个人账户支出40994.72万元，统筹基金支出51255.87万元（去年同期47962.86万元，同比增长6.86%）；基金结余9910.82万元，其中：个人账户结余4222.76万元，统筹基金结余8637.48万元（含利息收入2949.42万元。去年同期结余7517.08万元，同比约增长14.9%）。 （二）医改后职工医保基金盈亏情况 医改后，在缴费人数减少、退休人员增加、赡养比持续下降（2010年为2.06:1 2011年为2.01:1　　2012年为1.97:1　 2013年为1.89:1　　2014年为1.79:1）的巨大压力下,职工医保统筹基金扭亏为盈， 2012年结余2209.39万元， 2013年结余7517.08万元， 2014年结余8637.48万元。 （三）2014年城乡居民医保运行情况 2014年度，全市城乡居民医保参保217.89万人，筹得资金84977.10万元,其中：个人缴费13623.30万元,各级财政补助69724.80万元，医疗救助1629.20万元。全市城乡居民医疗保障基金累计支出83333.45万元,基金使用占比98.07%，当年结余1643.65万元。 （四）转外就医人数稳中有降 转外就医情况：以城镇职工医保为例，我市城镇职工医保住院病人转外就医人次占总住院病人比例2010年为4469人次，占7.85%，2011年为4481人次中，占7.34%，2012年为4540人次，占6.72%，2013年为5023人次，占6.83%，2014年为5342人次，占7.12%。转外就医基金支出2010年4628.48万元，占基金总支出比例14.43%，2011年4801.81万元，占比13.48%，2012年4339.43万元，占比11.79%，2013年4501.56万元，占比9.39%，2014年4526.62万元，占比8.83%。通过改革前后对比说明，转外就医人数较为平稳，没有因为改革导致病人流向出现异常；转外就医基金支出稳中有降，转外就医的病种也逐年减少。 （五）转外就医人数稳中有降--分布图 医院的收入增速明显放缓、结构更加合理、医务性收入比重大幅提升。 三明市2012年医药总收入增长11.86%(全省19.16%)、医务性收入增长44.15% (全省26.96%)； 三明市2013年医药总收入增长 6.25%(全省15.83%)、医务性收入增长27.34% (全省17.40%)； 三明市2014年医药总收入增长10.95%(全省15.49%)、医务性收入增长13.40% (全省11.81%)。 三明市城镇职工医保统筹基金支出增辐：2012年5.34%、2013年8.19%、2014年6.87% 2014年福建省基层医疗卫生机构主要指标表明：三