环评编制机构申请表下载-附件.doc

附件 环评编制机构申请表 申请机构 （公章） 法定代表人 （手写签字） 填报时间 年 月 日 环评编制机构基本情况 机构名称 成立时间 法定代表人 注册资金 经济类型[1] 固定资产 营业面积（m2） 所在地 环评资质证书 证书编号 评价范围 有效期 联系方式 联 系 人 固定电话 手 机 传 真 E-mail 通讯地址 邮政编码 编制人员名单 序号 姓名 身份证号 职业资格证书编号 注册证编号 1 2 3 …… 环评报告业绩 序号 项目名称 审批部门 审批文号 1 2 3 …… 守法守信情况 如实填写。 填表说明 [1]经济类型：事业法人填写“事业法人”；企业法人按照营业执照中的企业类型或经济性质填写。 [2] 编制人员：指专职在岗人员（截至报名时间连续缴纳社保六个月以上），返聘兼职人员不计入。 证明材料清单 按序号顺序依次装订，标注原件的需提交原件，复印件的提交复印件，一式两份，每一页需在空白处加盖单位公章。 1.法定代表人身份证复印件。如委托他人办理，法定代表人签署的授权委托书原件、受委托人身份证复印件。 2.工商营业执照（事业单位法人证书）复印件、组织机构代码证（“三证合一”的提供工商营业执照即可）复印件。 3.环评资质证书复印件。 4.两个以上有效的注册环评工程师资质证书 5. 编制人员劳动关系合同及社保缴纳记录复印件（截至报名时间连续缴纳社保六个月以上）。 6.承接的环评报告首页复印件、审批部门批文首页复印件。 7.承诺书原件。 承 诺 书 一、本机构自愿申请参加由四川省乐山市政府与社会资本合作和投资基金管理中心组织的环评编制机构中介咨询库评选工作。 二、本机构提交的相关材料、数据和资料是经本单位慎重核实、整理后完成的，承诺真实、合法、有效，承诺复印件与原件内容一致，不存在隐瞒、伪造、欺骗等行为，并对因材料虚假所引发的一切后果承担法律责任。 　　三、经自查，本机构符合四川省乐山市政府与社会资本合作和投资基金管理中心公布的申报条件。 四、本机构若入围四川省乐山市政府与社会资本合作和投资基金管理中心组织的环评编制机构中介咨询库，将自觉履行双方签署的委托协议、遵守相关的必威体育官网网址和信息公开制度、对环评材料编制工作负全责，并承担相应的法律责任。 特此承诺。 法定代表人签字： 法定代表人右手拇指指纹： 单位盖章 年 月 日