HIV并TB的治疗管理例析.ppt

非结核分枝杆菌病 非结核分枝杆菌病的定义 非结核分枝杆菌病（NTM）是指由非结核分枝杆菌所引起的疾病。 NTM病多继发于慢性肺病如慢性阻塞性肺病、支气管扩张、肺尘埃沉着病和肺结核等；近年在HIV感染者中发现很多NTM，是HIV/AIDS常见并发症。 NTM：指结核分枝杆菌复合群（包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌）和麻风分枝杆菌以外的其它分枝杆菌。 NTM特点 临床特点：病程长，临床症状轻，症状与X线表现不相称，抗结核治疗效果差，原始耐药的比例高，细菌学复发率高。 影像学诊断：两肺同时受累多见，右侧多于左侧；肺上叶尖前段多见；多形态表现，滲出、增殖、纤维和干酪性病变；易合并空洞；病变向邻近肺野扩散；可伴有胸腔积液；球形病灶多在3cm以内；病变吸收慢。 诊断标准 1.NTM感染：培养阳性 2.NTM病可疑者： 经正规抗结核治疗无效的结核病患者， 痰抗酸杆菌检查阳性而临床表现与肺结核不相符者； 痰液显微镜检查发现菌体异常的分枝杆菌； 标本中分枝杆菌培养阳性，但其菌落形态和生长与结核分枝杆菌复合群有异； 初治结核病患者首次分离出的分枝杆菌对抗结核药物耐药； 接受正规抗结核治疗无效而反复排菌的患者； 有免疫缺陷但已除外肺结核的肺病患者； NTM治疗 治疗原则 根据患者既往用药史和药敏试验结果，选用敏感药物组合成有效的化疗方案。 选择至少2种敏感或未曾使用过的抗NTM药物。 强化期以敏感药物2～3种+其他药物3～4种共6～12个月，巩固期至少有4种药物共12～18个月，或在抗酸杆菌阴转后继续治疗至18～24个月，至少12个月。 治疗药物 利福霉素类及其衍生物 特点： ① 对RFP耐药菌株的抗菌活性较强； ②对NTM具有良好的抗菌作用； ③衍生物半衰期长达8～40小时，是RFP的2～10倍，适用于间歇化疗； ④对繁殖期和休眠期分枝杆菌均有一定的抗菌作用。 利福布汀（RBU）为一种半合成的利福霉素S螺旋哌啶衍生物，特点是脂溶性好，巨嗜细胞内浓度高，组织内浓度为血清的5～10倍，血半衰期长（16小时），对RFP耐药菌和MAC的抗菌活性最强。 利福喷丁（RPE） 其对MAC的抗菌活性亦较RFP强，巨嗜细胞内浓度为细胞外60倍。 新型氟喹诺酮类 特点：此类药物有不少具有较强的抗分 枝杆菌活性，对NTM亦有一定的抗菌作用。主要优点是胃肠道易吸收，半衰期长，组织穿透性好，分布容积大，毒副作用相对较小，适合于长程给药。 氧氟沙星（OFLX） 在下呼吸道的组织浓度远高于血清浓度，OFLX有在巨嗜细胞内聚积的趋势，在巨嗜细胞中具有与细胞外十分相近的MIC，与PZA在巨嗜细胞中产生协同作用。 环丙沙星（CPFX） 具有较强的抗菌活性，在此类药物中CPFX对MAC具有较强的抗菌作用。 左氧氟沙星（LVFX） 具有抗菌作用。在体内吸收后渗透人支气管-肺屏障的浓度极高。 司帕沙星（SPFX）该药抗MAC作用与EMB有协同作用，而与RFP合用则有拮抗作用，可通过与EMB合用来克服。 洛美沙星 对结核杆菌和除MAC外的NTM具有一定的抗菌活性。 多氟沙星 对结核分枝杆菌、堪萨斯及偶然分枝杆菌具有明显的抗菌作用。 乙胺沙星 该药对NTM（除MAC外）也有较强的抗菌作用。 莫西沙星和加替沙星也有一定作用。 氨基糖甙类 阿米卡星 对MAC作用不大，对其他NTM有一定的作用。 巴龙霉素 对NTM有一定作用。 妥布霉素 抗龟分枝杆菌强于AMK。 新型大环内酯类 克拉霉素 抗MAC作用是红霉素的8～32倍。肺组织中的浓度是血清浓度的10倍，细胞内浓度为细胞外的9倍。 罗红霉素、阿奇霉素也有一定作用。 吩嗪类药物 氯法齐明已成为AIDS患者并MAC感染的一种主要药物，对Ⅰ组如堪萨斯、Ⅱ组如瘰疬、Ⅳ组如偶然分枝杆菌等亦有一定的抗菌作用。 EMB 对MAC、堪萨斯、瘰疬、海分枝杆菌等均有一定的作用，无交叉耐药性。 多西环素、SMZ、头孢西丁、泰能等也有一定作用。 【预后】 堪萨斯分枝杆菌肺病，多数发生于原肺部健康者，且多数对抗结核药敏感，预后佳。而MAC、瘰疬、龟、偶然、脓肿等分枝杆菌肺病，药物不敏感，预后不理想。NTM皮肤感染经积极药物并外科手术病灶，疗效多较好。AIDS合并播散性NTM病疗效差，预后也差。 * 估计HIV死亡的30%与结核病有关，在亚洲与结核有关的死亡占到40%。 * 尸体解剖证实：单纯肺结核仅为4～5%，播散型高达87～96%，肺外结核多，尤其以淋巴结核最多。 * 肺结核病人的痰抗酸染色阴性率仅达到50%。 * 免疫功能正常的结核病，PPD的阳性率达到90%以上，在临床