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临床思维与人际沟通 目录 临床思维能力的培养 人际沟通能力的培养  第一节 临床思维能力的培养 【大纲解读】 通过本课程的学习，使学员掌握临床思维的特点、原则和医学临床思维能力培养的常见技巧方法，培养学员结合诊断学横向思维和内外科学纵向思维的立体交叉思维，提高在医疗过程中提出问题、分析问题并解决问题的能力。 （1）掌握：医师临床思维定义、内容、特点和临床思维能力培养的常用技巧。 （2）熟悉：医师临床思维形成的过程。 （3）了解：临床思维培训的历史和意义。 【课程内容】 思维是人脑对事物的本质和事物间规律性联系的概括和间接反映，包括逻辑思维和形象思维。通常意义上的思维专指逻辑思维。临床思维是临床医生在诊疗过程中的必备思维，是指临床医生根据患者情况，将所具备的理论联系实际并进行正确决策的能力。临床思维不是先天就有的，而是医务人员在临床实践中通过不断积累、训练而形成的。 一、临床思维教与学的现状 20世纪中期，思维训练作为一种头脑智能开发和训练的技术，逐渐被研究、承认并形成了不同的思维训练流派。临床思维训练，因其复杂性和特殊性，仅在近10年来逐渐被关注和重视。目前，临床医生的临床思维训练多以自行摸索模仿或师带徒的方式进行，存在诸多教和学的误区。 误区一：临床思维是抽象的，因此也是不能进行训练。 多个研究证实，“思维可以像肌肉一样通过后天的训练强化”。思维训练技术的核心是思维方法的传授和训练。目前世界上著名的思维训练方法有爱德华·德·波诺的“六顶思考帽”和托尼·布赞的“思维导图”。临床思维作为思维的一种，同样可以经科学训练而强化。 误区二：临床思维训练就是病例分析。 以病例为载体进行思考是临床思维训练的重要方式之一，但病例应当是一个经过适当加工并带有问题的模拟病例，而不是一个临床上随手取来的“原生态”病例，后者在一定程度上会增加学习者的疑惑。 误区三：临床思维训练就是讲透流程图。 现代医学随着研究的深入，不同疾病的指南不断产生，催生了不同疾病的流程图，也导致许多医生错误地认为依据不同的流程图思考问题就是正确的临床思维。不能否认，流程图为医生的正确思维提供方向，但它不是一个思维训练工具，它提供的只是单个疾病或症状的片面思路，且不是所有的地区适用，因此也不是真正的临床思维训练。 要纠正教师和学生的上述误区，关键在于带教师资能真正正确理解临床思维训练的内涵。 二、临床思维训练必要性 科学的临床思维是医务人员进行临床工作的基础。我国著名的血液内科专家邓家栋多年前就认识到：“能不能成为好的临床医生、成为出色的专家，关键在于有没有科学的临床思维方式”。临床思维训练能让医生掌握科学规范的思维方式，提高疾病诊断处理的正确性和有效性，能最大程度的减少患者的误诊和不必要检查，提升医疗水平。近年来，我国的医学教育专家和机构也深深地认识到临床思维训练的重要性，相关的研究文章、书籍、专著逐渐增多，多个临床院校开展临床思维训练的选修或必修课程。在住院医师培训基地的教学内容中增加临床思维训练已势在必行。 三、临床思维的两大要素和四大境界 （一）两大要素 顾名思义，临床思维存在两大要素：一是临床知识的积累和沉淀，这里的知识实质上是广义的，不仅包括医学理论知识和技能，还包括相关的生活知识、社会经验和人文知识；二是科学的思维，包括逻辑学、辩证法、认识论和矛盾论等相关的思维理论和方法。 （二）四大境界 从医学生到优秀的医生，其临床思维经历的不同层次，可概括为四大境界：其一是“茫然”，本境界见于未经思维训练刚出校门的医学生，特征性的表现是对特定患者的临床表现无从思考，感觉一片空白，找不到思考的切入点。其二是“看山是山，看水是水”，本境界见于低年资的住院医生，具有一定的思考能力，但医学知识和思维能力均局限，导致轻易的把不同患者向自己已诊治过的患者归类，判断迅速，但准确率不高，如接诊一位咳嗽、发热的患者，就可能认为是上呼吸道感染。其三是“看山不是山，看水不是水”，此境界多见于高年资的住院医生，因为经历多个不典型的疾病，对自己的诊断产生了怀疑，感觉患者可能是这一疾病，也可能是哪一疾病，心中摇摆不能决定，如接诊一位咳嗽、发热的患者，认为其可能是上呼吸道感染，也可能存在肺炎，也可能并发脑膜炎，也可能是伤寒早期呼吸道症状等等。其四是“看山就是山，看水就是水”，本境界已建立科学的临床思维，对多数疾病能清晰地分析本质，此时如接诊一位咳嗽、发热的患者，医生能在分析不同伴随症状和考虑疾病发生几率的基础上，结合必要的辅助检查，确定患者最可能的临床诊断，就是上呼吸道感染。同一医生对不同疾病可能境界并不同，带教师资在进行临床思维训练时要充分了解学员的思维境界，提供不同的思维训练题材和方式，例如对于刚出校门处于“茫然”境界的医生，教学的主要任