第六章蓝田县中医医院感染管理质量考核标准.docVIP

第六章 医院感染管理质量考核标准 第一节 临床科室感染管理质量考核标准 第二节 洁净手术部/手术室医院感染管理质量考核标准 第三节 消毒供应中心医院感染管理质量考核标准 第四节 硬式内镜医院感染管理质量考核标准 第五节 软式内镜医院感染管理质量考核标准 第六节 检验科医院感染管理质量考核标准 第七节 产房医院感染管理质量考核标准 第八节 手术部位感染预防控制质量标准及考核方法 第九节 导尿管相关尿路感染预防控制质量标准及考核方法 第一节 临床科室感染管理质量考核标准 质量考评内容 标准分 检查方法 扣分标准 一、规章制度和工作规范 制定本科室医院感染管理相关规章制度和工作规范，包括医院感染管理制度、消毒隔离制度、抗感染药物管理制度、一次性医疗卫生用品、医疗废物管理制度、医务人员职业暴露登记制度、医院感染突发事件紧急预案及相关预防控制措施 8 查看资料 无规章制度和工作规范不得分，缺1项扣1分 二、 组织管理 医院临床科室应建立医院感染管理小组 4 查小组名 单 未成立小组不得分，小组成员组成不全扣0.5分 三、消毒药械及一次性使用医疗用品管理 1、消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。科室不得擅自购进一次性医疗卫生用品 2、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平； 3、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平； 4、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 5、合理使用化学消毒剂 15 3 3 3 3 3 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 现场测试 不合要求不得分 一项不合要求扣3分 一项不合要求扣3分 一项不合要求扣3分 一项不合要求扣3分 四、医院感染的预防和控制 1、严格执行手卫生规范 2、严格执行无菌操作技术 3、严格执行《医务人员艾滋病职业暴露防护指导原则》，应配备职业暴露必须防护用品，医务人员能正确合理使用 4、医院感染危险因素的控制 12 3 3 3 3 现场考核 现场考核 现场查看与考核 现场查看 1人不合格扣1分 1人不合格扣1分 无防护用品不得分 无干预措施不得分，不完善扣1分 五、严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。 6 现场查看与考核 未执行规范不得分措施不完善扣3分，1人不合格扣1分 六、抗感染药物管理 1、严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌药物临床使用管理，提高病原学的送检率，依据细菌培养，合理选用抗菌药物 2、药剂科应定期向临床提供抗感染药物信息 3、检验科应定期向临床提供细菌耐药监测资料 5 3 1 1 查资料，随机抽查临床病历3-5份 查资料 查资料 无资料不得分，1份病历不合格扣1分 无资料不得分 无资料不得分 七、特殊病原菌医院感染管理 MRSA与VRE是引起医院感染的重要病原菌之一，一旦科室发生这两种耐药菌的感染，应采取有效预防控制措施。 6 现场查看 未执行预防控制措施不得分，措施不完善扣3分 八、医院感染监测 1、医院感染病例监测 ①及时填报医院感染病例登记表 ②医院感染病例的诊断、检查（血、尿、粪、痰常规及培养或胸片、Ｂ超等） 2 、医院感染消毒灭菌效果及环境卫生学监测 3、对医院感染流行爆发病例应立即向医院感染科报告 16 3 3 6 4 查资料 查资料 查监测资料 现场查看 漏报一例扣1分 漏检一例扣１分 无监测不得分，缺一项扣２分 报告不及时造成影响者不得分 九、重点科室的医院感染管理（感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、检验科和消毒供应室等） 12 现场考核 一项不合格扣2分 十、培训与考核 开展医院感染管理专业知识培训，医务人员参加继续教育学习时间每年不少于6学时，新上岗职工进行医院感染知识岗前培训不得少于3学时 10 查继续教育、岗前培训资料，现场考核1-2名医务人 员 无培训资料、学习记录不得分，年培训学时达不到扣2分，考核不及格扣1分 十一、医疗废物管理 1、医疗废物按国家有关规定，锐器置于防渗、防刺的容器，分类收集，密闭运送。 2、容器与包装袋应符合国家规定，外标识明确。 3、医疗废物交接登记内容完善，资料齐全。 6 2 2