新建药店筹建申请材料模板）.doc

药房 筹建申请材料 二○一五年六月  筹建申请材料 目 录 一、药品经营企业筹建申请表 二、从业人员情况表（药店员工花名册） 三、从业人员学历、职称、个人简历、身份证复印件（执业 药师执业证书原件、复印件） 四、拟经营药品的范围 五、拟设营业场所地理位置示意图 六、主要设施设备目录 七、自我保证声明 八、行政许可委托书 药品经营企业筹建申请表 申请人(单位)名称 拟开办企业名称 拟开办企业地址 拟经营范围 □处方药□非处方药□乙类非处方药□生物制品 □中药材□中药饮片□中成药□化学原料药及其制剂 □抗生素原料药及其制剂 □生化药品 拟投资金额 经济性质 法定代表人 企业负责人 联 系 人 联系电话 申请开办企业的 主要理由 药学技术人员数量及学历情况 拟开办企业所在地县级(含)以上政府部门意见 年 月 日 市局对企业申报材料真实性、合法性的审查意见 年 月 日 备 注 注：市局应在收到企业申报材料之日起的5个工作日内出具审查意见。 企业负责人员和质量管理人员情况表 单位： 填表日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否执业 药师 技术职称 所在部门 备注：本表应填写企业法定代表人、企业负责人、分管质量负责人、质量管理部门负责人、质量管理人员情况。填写本表时，应将执业药师或专业技术职称证书的复印件附后。 从业人员学历证书、职称证书、个人简历、身份证复印件拟经营药品的范围 1、中药材 2、中药饮片 3、中成药 4、化学药制剂 5、抗生素制剂 6、生化药品 7、生物制品 四合大坝药房地理位置图 南 上海宜华制衣厂 吉祥饭店 耿村大坝桥 四合大坝药房主要设施设备目录 一、货架： 二、玻璃柜台： 三、组合式货架： 四、中药柜： 五、冲筒： 六：碾： 七、戥称： 八、灭火器： 九、空调： 十、收银台： 十一、电脑： 十二、温湿度表： 十三、老鼠夹： 十四：阴凉柜： 自我保证声明 市场监督管理局： 本人准备从事药品经营行业，特向贵局申请办理药品经营许可证。现承诺企业负责人和质量管理人无《药品管理法》第76条和83条规定的情形，并且所提交的证件、资料无弄虚作假，均真实有效。 待批准后，本店将严格按照《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律法规的要求从事药品经营活动。 本人承诺，如有与事实不符或虚假材料，愿承担一切法律责任。 特此声明 保证人： 年 月 日 申请行政许可委托书 申请人名称（姓名）： 电话： 申请人身份证： 申请（变更）行政许可证件名称： 《药品经营许可证》 委托事项：代为申请行政许可，并领回行政许可证件。 代理人的名称（姓名）： 电话： 代理人身份证： 代理权限 ：（1） 提供受理机关的所需的材料； （2）根据受理机关的要求补正； （3）签收有关文书和证件，并转送申请人。 委托期限：自 年 月 日至 年 月 日 申请人（签字或盖章）： 日期： 年 月 日 代理人（签字或盖章）: 日期： 年 月 日 ★ 四合大坝药房 传财 商店 代理人的身份证复印件 反面 代理人的身份证复印件 正面