IDSA-CAP指南中文.docVIP

增刊 美国传染病协会/美国胸科学会成人社区获得性肺炎的诊治指南 实施摘要 如何改善成人社区获得性肺炎患者的治疗效果是许多医疗机构关注的焦点。部分医疗机构已经制定出关于CAP的治疗指南。其中应用最广泛的是美国传染病协会（IDSA）和美国胸科学会（ATS）的治疗指南。这两个机构的治疗指南有所差异，为统一标准，IDSA和ATS联合成立了一个委员会，以制定标准统一的CAP治疗指南。 此治疗指南最初主要是供急诊科医生、住院医生、初级医护人员使用；但是，大量的文献研究显示，此指南也适用于专科医生初始会诊治疗。该指南与日前发表的卫生保健院相关性肺炎(health care- associated pneumonia，HCAP)的指南有很大一部分是重叠的。对长期卧床的老年肺炎患者和需要长期护理的易感人群，在流行病学上属于医院获得性肺炎，应按照HCAP指南进行治疗。但是，某些患者虽具备应用HCAP指南治疗的条件，但由于他们具有特殊的病原体，使用CAP指南可以取得更好的疗效。 指南的实施 1.指南的应用应适当，以提高不同病情的治疗效果和临床疗效。（强烈推荐，I级证据。） 小字：治疗指南并不总是对每种情况的患者都有效，认识到这一点非常重要。指南不能代替医生对某些特殊患者或特殊临床表现进行判断。IDSA认为，治疗指南的使用是自愿的，是否应用于临床，应由医生根据患者的个体情况决定。 由于治疗指南的不断改进，大部分证据表明CAP治疗指南已改善了临床疗效。一个增加指南依从性的综合试验设计（表2）及相关数据（表3）表明了该指南的临床疗效。因此，首先要明确如何恰当使用和实施CAP治疗指南。 已证实的益处。 2.CAP治疗指南必须包括治疗过程中的各种因素，而不是某一孤立的因素。（强烈推荐，III级证据。） 3. 局部使用CAP治疗指南时应结合特殊和临床相关结果。（中度推荐，III级证据。） 医疗保健单位的选择 CAP管理中包括诊断和治疗在内的所有重要决定，都要考虑到疾病严重程度的最初评价结果。医疗保健单位的选择（例如：医院VS门诊患者，重症监护病房（intensive care unit，ICU）VS普通病房）对提高治疗的疗效很重要。 入院评估 4.对病情严重程度进行评分，例如CURB-65标准（意识不清、尿毒症、呼吸频率、低血压、年龄≥65岁，即：confusion, uremia, respiratory rate, low blood pressure, age 65 years or greater的首字缩写），或预后模型，如肺炎严重程度指数（Pneumonia Severity Index ，PSI)来鉴别患者是否可以在门诊进行治疗。(强烈推荐：I级证据。) 5.医生对客观标准和评分进行主观性补充，包括口服药物的安全性及可靠性，患者在门诊进行治疗的可行性。（强烈推荐：II级证据。） 6.CURB-65评分≥2的患者，应给予更为有效的治疗-即住院治疗或在适当及可行的情况下，进行更为积极的家庭卫生保健所治疗服务-这通常是合理的。（中度推荐：III级证据。） 医生常把一些在门诊可以得到良好治疗效果的患者和通常更愿意在门诊进行治疗的患者收住院。CURB评分或PSI等一些客观评分，可以帮助医生判断那些患者适宜在门诊接受治疗，但应用这些评分标准时，还要考虑一些其它因素，可由医生自行调整，如口服药物的安全性、可靠性以及患者在门诊治疗的可行性。 是否住入ICU 7.对于需要使用血管升压药物的感染性休克患者和需要进行气管插管、机械性通气的急性呼吸衰竭患者，直接收入ICU（强烈推荐：II级证据）。 8.符合三项重症CAP次要标准的患者，推荐直接收入ICU或进行严密监测（见表4）（中度推荐：II级证据）。 一些研究中发现，CAP患者住院后最初的24至48个小时内进入ICU病房的比例较高。这些患者的死亡率及发生率比那些直接收入ICU的患者更高。ICU资源在许多医院都非常紧缺，要想区分出那些没有必要在ICU中进行治疗的CAP患者也是一大难题。遗憾的是，目前还没有公布统一的标准区分上述患者和那些必须收住ICU治疗的患者。尽管保留了原有的ATS标准，现有治疗指南在个体发病率的数据基础上，又制定了新的标准。除了2个主要标准外（适用于机械通气和感染性休克），还补充制定了次要标准（呼吸频率30次/分；PaO2/FiO2250；多肺叶浸润；纹理紊乱；血尿素氮20mg/dl,感染引起的白细胞减少；血小板减少；体温过低；低血压急需补液治疗）（表4）。如果患者符合至少其中3条标准，则需收住ICU进行治疗，这还需要前瞻性研究结果验证。 诊断检查 9.除了一系列提示肺炎的临床特征外，其诊断还需要胸片或其它影像技术如有肺浸润表现的支持，但并不要求有微生物学资料。（中度推荐；III级证据。）