非计划再次手术管理制度计划再次手术管理制度.docVIP

手术医师资格分级授权管理制度与程序 为了明确各级医师手术权限，加强各级医师的手术管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《中华人民共和国执业医师法》、《**市医疗技术临床应用及手术分级管理规范（试行）》，结合我院实际，特制定本制度。 一、手术医师的准入与授权原则 （一）医师在依法取得医师执业资格，执业地点注册在本院的，方有资格进行各类手术。 （二）根据医院《手术分级管理制度》，结合医师的技术职称（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术级别，申请相应的手术级别。 （三）手术资格实行动态管理，医务科每年组织一次对医师技术能力的再评价与再授权，再授权必须依照医师实际能力提升而变动，不能仅随职称晋升而变动(详见医院《手术医师定期能力评价与再授权制度》)。 二、手术医师资格准入与授权审批程序 （一）申请条件：手术医师申请某一级别手术资格前，需在上级医师或具有该项手术资格医师的指导下成功完成该级手术≥5例，手术操作规范，器械及设备使用熟练，方可提出准入申请。 （二）审批程序：申请者向所在科室提出书面申请，填写《手术医师手术权限申请审批表》，由科室医疗质量管理小组对其进行考核，做出综合评价，报医务科审核，经院医疗质量与安全管理委员会审批。 1、手术医师提出申请：医师根据个人技术职称及工作能力提出申请，填写《手术医师手术权限申请审批表》，包括一般情况、拟申请的资质等级和手术级别、申请理由(包括个人能力、诊治病种及手术例数)。 2、科室医疗质量管理小组意见：科室医疗质量管理小组结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。 3、院级审批意见：医务科组织相关专家小组，根据科室意见，结合日常医疗质量检查情况，考核其包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作、手术并发症等方而，提出是否同意开展手术级别的意见，交医疗质量与安全管理委员会审批。 4、审批后的《手术医师手术权限申请审批表》由医务科复印下发专业科室和麻醉科执行，原件由医务科存档。 （三）考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，对无主任医师的专业科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作，并报医务科审核后，交医院医疗质量与安全管理委员会审批；若选择不出，不可超范围开展手术。 三、手术医师资格准入与授权管理 (一)科主任安排手术时应按手术准入资格的规定安排手术人员，由麻醉科负责监督执行。擅自越权超范围手术者，麻醉科有权拒绝接受手术，予以警告、责令停止手术，造成不良后果的，由当事医师承担全部责任（包括经济责任)，并予以手术资格降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任人共同负责。 (二) 医院手术分级目录参照《**市医疗技术临床应用及手术分级管理规范（试行）》，根据科学发展，不断补充完善和修订。原则上每两年调整一次手术分级目录。医务科定期对手术医师资格进行调整，并将调整后的审批表及时送交麻醉科及手术科室。 (三) 报告制度：手术中出现异常情况，手术医师不能继续胜任手术时，应及时向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务科，由医务科组织相关科室会诊处理。 （四）特殊情况的处理: 1、急诊手术需紧急抢救患者生命情况时，在上级医师暂时不能到场主持期间，值班医生在不违背上级医师口头指示的前提下，可以超越被审定的手术范围操作；而上级医师应在接到报告后尽快参加手术。 2、外院进修学习后拟开展的手术，应邀请外院专家指导下进行。 3、拟开展的新技术新项目，须按照医院《新技术、新项目准入管理制度》有关规定，经审批通过后，由科室成立手术专家组方可实施。 4、高风险的新技术、新项目由医院上报上级卫生行政部门审批，并经医院医疗质量与安全管理委员会评审，同意后方能在医院实施。 （五）对发生医源性“非计划再次手术”的，手术医师延迟半年授权;年内发生两起及以上手术严重并发症的，或手术技术事故，给予相应责任人手术资格降级3至6个月的处理。 （六）手术资格降级者在降级期满后，同时其在上级医师指导下作为术者完成原级别手术例数≥5例;该级手术操作及治疗过程中无严重并发症及手术技术事故时，可由本人申请，科室考核上报审批后，方可获得该级手术资质再次准入。程序同以上申报程序。 四、特殊项目准入管理 卫生行政部门对手术资格准入、分级管理有规定的，按卫生行政部门规定执行。 五、监督管理 （一)医务科履行管理、监督、检查职责； （二）按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和授权动态管理； （三）