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中国晚期乳腺癌临床诊疗 专家共识2016（一） 中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016 中华医学杂志2016; 96(22): 1719–1727 一、指南总则 乳腺癌是严重威胁全世界女性健康的第一大恶性肿瘤 中国女性乳腺癌发病率和死亡率呈逐年上升趋势 预计2015年中国新发乳腺癌病例达27.2万，死亡约7万余例 CA Cancer J Clin 2016;66(2):115–132 一、指南总则 Oncologist, 2014, 19(6): 608-615 J Clin Oncol, 2010, 28(1): 92-98 Adv Exp Med Biol, 2007, 608: 1-22 在新发乳腺癌患者中，有3% ~ 10%的患者初次诊断即有远处转移 早期患者中有30% ~ 40%可发展为晚期乳腺癌（advanced breast cancer，ABC），5年生产率约为20%，中位生存时间为2 ~ 4年，不同亚型和不同转移部位、不同治疗手段都会得到不同结果 ABC不可治愈，但可治疗 以延缓疾病进展、改善生活质量、延长生存为目的： 多学科参与管理 个性化干预手段 患者家属参与治疗决定 综合考虑患者感受、意愿、经济承受能力 二、肿瘤评估原则 诊断分期相关检查至少应包括病史、体格检查、血液学检查（如血常规、肝肾功能、血电解质、肿瘤标志物）和影像学检查 准备进行曲妥珠单抗治疗还应加入心功能检查（如心脏彩超）等 影像学检查部位应包括胸（X光片、必要时CT）、腹（超声，必要时CT或MRI）、骨扫描等。PET-CT用于判断是否复发或多发病灶，不作为常规检查 肿瘤标志物是评价治疗反应的辅助指标，不能作为调整治疗的依据，结合影像学检查做明确判断，建议动态观察，1~2个月后再次复查 有明显头部症状或体征的患者应进行头部影像学检查（CT或MRI），HER2阳性或三阴性乳腺癌患者特别关注脑转移， 进行转移灶活检，进行乳腺癌生物学指标的再评估（如HR、HER2和Ki67） 疗效评价间隔时间综合考虑疾病进展速度、转移部位和范围及治疗方式： 一般内分泌治疗：2~3个月；化疗：2~3个周期 三、ABC治疗基本原则 治疗选择应考虑HR和HER2状态、既往治疗（疗效、毒性、耐受性等）、无病期间、肿瘤负荷（转移部位和数量）、年龄、一般状态、月经状况、合并症等因素 当原发灶和转移灶检测结果不一致时，只要有1次HR和/或HER2阳性，就推荐相应的内分泌和/或抗HER2治疗 避免老年患者治疗不足和年轻患者过度治疗 对初治IV期乳腺癌患者切除原发病灶是否能够获益尚有争议，需要前瞻性临床试验进一步证实 单个病灶的局部复发尽可能选择根治性治疗：手术+放疗；不适合手术的患者进行全身治疗 Expert Opin Ther Target. 2011 ; 15(1): 21–30 Cancer 2010, 16(5): 1226-1233 Cancer, 1994, 74(1): 416-423 原发灶与转移灶ER、HER2状态不一致 Expert Opin. Ther. Targets 2011, 15(1): 21-30 可能的原因： 疾病进展过程中的克隆选择 肿瘤异质性 检测技术上的偏差 结果判读上的偏差 当原发灶和转移灶检测结果不一致时： 只要有一次HR和（或）HER2阳性，就应推荐相应的内分泌治疗和（或）抗HER2治疗。 初诊MBC患者是否接受局部手术存在争议 Cancer Res. 1989, 49(8): 1996-2001 临床前研究提示局部手术会加快MBC进展 一些回顾性研究提示局部手术可以改善MBC患者生存 也有部分研究提示局部手术没有带来生存获益 阴性 结果 阳性结果 四、不可手术的局部晚期、非炎性乳腺癌 穿刺活检，得到ER、PR、HER2和Ki67的表达情况； 完整评估分期，包括病史、体格检查、实验室检查、胸腹部影像、骨扫描，可选择PET-CT 全身治疗 可手术 不可手术 保乳手术或 全乳切除加腋窝淋巴结清扫 全身治疗： 化疗优先考虑蒽环、紫杉方案 HER2阳性：曲妥珠单抗联合紫杉、曲妥珠单抗序贯蒽环 HR阳性：内分泌治疗或化疗 五、不可手术的局部晚期、炎性乳腺癌 全身治疗 可手术 不可手术 乳腺切除术加腋窝淋巴结清扫 全身治疗 局部-区域放疗（胸壁和淋巴结） 六、ER阳性/HER2阴性晚期乳腺癌治疗 ABC中重要的定义： 内脏危象：由症状、体征、实验室检查、疾病凯苏进展确认的数个脏器功能异常。 内脏危象并非单纯指存在内脏转移，而指危重的内脏情况需快速有效治疗而控制疾病进展，尤其指进展后失去化疗机会的情况。 原发性内分泌耐药：术后辅助内分泌治疗2年内出现复发转移，或转移性乳腺癌内分泌治疗6个月内出现疾病进展。 继发性内分泌耐药