突出椎间盘自然吸收的回性研究突出椎间盘自然吸收的回顾性研究.docVIP

突出椎间盘自然吸收的回顾性研究 戴国钢 张中 四川省骨科医院 摘要：目的：对已发生突出椎间盘自然吸收现象的患者及其影像学检查进行回顾性研究，为腰椎间盘突出症的非手术/手术治疗选择提供明确的依据；方法：对已发生突出椎间盘自然吸收现象的患者9人的病程、症状、体征及前后影像学资料进行回顾性分析；结果：所有患者均为破裂性突出，随访15.3±4.7（12-26）月，突出物吸收率：完全消失5例，显著缩小4例，9名患者中除一人因搬抬重物而致腰腿痛复发，另一人为后纵韧带破裂，遗留少许腰痛，跟腱反射未恢复但能胜任工作外，其余患者症状体征完全恢复，腰椎主动活动自如；结论：破裂型腰椎间盘突出症只要后纵韧带完整，即使突出物巨大，症状重，只要没有马尾综合征或进行性单根神经根麻痹，都可以进行非手术治疗，且预后相当良好；而如果后纵韧带破裂，神经根损害体征明确，都应及时手术治疗；椎间盘吸收后在合适的条件下可再次突出。 关键词：破裂型腰椎间盘突出 后纵韧带 自然吸收 大块腰椎间盘突出引起椎间盘突出症在普遍意义上被认为是手术治疗的适应症，但随着近年来CT及MRI的普及，自Teplick[1]第一个报道突出间盘的消失后人们陆续发现了大量的突出椎间盘缩小或完全消失的现象，且这种现象多发生于大块椎间盘突出之中，突出物形态的改变还与症状的改善密切相关。那么在手术和非手术之间二者存在着巨大的差异，到底采用何种治疗手段是合理有效的，本研究通过系统回顾性观察大块腰椎间盘突出组织的影像学改变及自然吸收情况，并分析其自然吸收程度与临床各因素的相关性，以利于临床上对此类患者制订正确的治疗方案。 资料与方法 1. 临床资料 本组共9名，男6名，女3名，年龄：39.2±6.3（31-49）岁，突出节段：L4-5 4名，L5-S1 5名，出现明显下肢根性症状病程：98.9±66.8（2-180）天，脊柱侧弯3例，神经根支配关键肌肉萎缩4例，关键皮肤感觉减退3例，跟腱反射减弱或消失6例，所有病例均行综合非手术治疗，包括手法、针灸、理疗、功能锻炼、内服中药（活血化瘀、补气养血等），治疗时间：40.9±17.3（14-62）天。 2. 影像学测量方法 突出组织大小的测量（参照胡有谷的测量方式）： 2.1. 矢状径测量：将椎管矢状径分为四等分，分别为a、b、c、d域； 2.2. 吸收率测量：分为突出物消失、显著缩小和缩小三种结果，①消失：突出物消失，可残留椎体后缘软骨结节及少许膨出纤维环，②显著缩小：突出物矢状径缩小在50%以上，③缩小：突出物矢状径缩小在50%以内； 2.3. 矢状面测量：椎间盘层面为第一层面，椎间盘上界至上一椎体椎弓根下切迹为第二层面，椎间盘下界至下一椎体椎弓根下切迹为第三层面，未破裂型椎间盘突出大多位于椎间盘的第一层面，破裂型突出大部分在第二或第三层面[2]； 2.4. 水平面观察：以椎体后缘为界分1、2、3、4区，1、2区为两侧椎弓根内界，将此分为三等分，中1/3为1区，左右1/3为左右侧2区，3区为外侧区（椎间孔区），4区为极外侧区； 2.5. 后纵韧带形态学观察：突出物表面形态光滑、规整，突出物与纤维环成钝角相交为后纵韧带完整，反之则为后纵韧带破裂。 结果 1. 突出物的形态学观察 所有的椎间盘突出均为大块突出，其中c域3例，d域 6例，范围包括三个层面及1、2区，本组无椎间孔及椎间孔外型突出，根据Fardon的分类方式[3]，这些突出均为脱出，也即是破裂型突出，8例后纵韧带完整，一例后纵韧带破裂（L4-5椎间盘突出），压迫L5和S1两条神经根，引起此两条神经根功能障碍。 2. 吸收后的形态学与临床症状、体征改变 随访15.3±4.7（12-26）月，所有的突出椎间盘均有不同程度的吸收现象出现，吸收率为完全消失5例，显著缩小4例，范围也缩小至第一层面，其中一例后纵韧带破裂者原拟行手术治疗，因患者强烈反对而行非手术治疗，12月后复查诉仍有少许腰痛，劳累后加重，查体上左小腿三头肌肌张力降低，左足背皮肤浅感觉略迟钝，左跟腱反射仍消失，CT示突出椎间盘为显著缩小；另一例因搬抬重物而复发，复查CT示突出椎间盘为显著缩小，查体上左拇指、踝关节背伸肌力下降（2~3级），皮肤浅感觉正常，考虑为纤维环撕裂后在暴力作用下髓核急性突出致L5神经根运动支麻痹，本拟行手术治疗，因患者强烈反对而行非手术治疗月余肌力改善；余7例患者症状体征完全恢复，查体上腰及双下肢功能良好。 讨论： 1. 突出椎间盘的病理过程及吸收机制分析 破裂型腰椎间盘突出是在椎间盘退变的基础之上，纤维环破裂，髓核通过裂隙突出，若髓核停留于后纵韧带后方为后纵韧带下型，继续突破后纵韧带则为经韧带型。 纤维环破裂，髓核脱出，髓核作为一个特异性抗原，由自身免疫反应和自身修复过程必然会引发的一系列炎性反应，组织学显示突