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P03 北京地区专科医师 妇产科培训基地申请书 (试行) 医院名称 医院负责人 主管部门负责人________________ 培训基地负责人 主管部门联系电话 E-mail地址 申请日期 北京市卫生局监制 填 表 说 明 1.培训基地的申报和认定以专科为单位。凡符合申报条件的学科应认真填写《北京地区专科医师培训基地申请书》。一式四份加盖公章后上交北京医学教育协会专科培训部 2. 专科培训基地所在科室下设相应的亚专科（专业组）名称：如内科下设的心血管内科、呼吸内科、消化内科、内分泌科与代谢病科等亚专科（专业组）。申报普通专科目录详见表1。 3. 申请书 申请书中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门、急诊工作量等，均按照本院上一年度工作报表如实填写。 （1）表2培训基地所在医院基本情况：联系人可写主管院长或主管部门负责专科医师培训人员的姓名。 （2）表3医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科室等。 （3）表4组织机构：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。 （4）表5培训基地支撑条件：其中是否能解决住院医师工资；医师资格和注册管理，是针对招收社会化培训的住院医师。而其中能否解决住院医师各种补贴，是指对外院送入本培训基地的住院医师。 （5）表6填写自评报告：应涵盖培训基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。并经过医院审核、盖章后有效。 （6）表7培训基地负责人简介：指本科室主要负责专科医师培训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。 （7）表9医院应配备设备：除必填项目外，如医院还有其它大型设备可另填写在空格中。 （8）表10培训基地专有医疗设备：指本专业科室配备的医疗设备。 （9）表11疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病统计报表如实填写。 4. 填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。 表1本次申报专科目录： 普 通 专 科 1 内科 2 外科 3 妇产科 4 儿科 5 急诊科 6 神经内科 7 皮肤科 8 眼科 9 耳鼻咽喉科 10 精神科 11 儿外科 12 康复医学科 13 麻醉科 14 医学影像科 15 医学检验科 16 临床病理科 17 口腔科 18 全科医学科 19 医院药师 表2 培训基地所在医院基本情况表 医院地址 邮政编码 联系人 联系电话 电子邮箱 1.医院资质：（在符合的项目方框内划“√”） 医院类型 综合医院 专科医院 教学医院 其他： 医院级别 三级 二级 一级 其他： 医院性质 公立医院 民营医院 私立医院 其他： 经营方式 营利 非营利 其他： 2.教学条件： 年门诊量 万人次 年出院病人数： 万人次 编制总床位数 张 实际开放总床位数 张 教学用房：（在符合的项目方框内划“√”） 20-30座位椅间数□ 30-40座位椅间数□ 40座位椅以上间数□ 图书馆藏书种类： 种 藏书数量： 册 医学信息检索条件（请具体说明） 表3 医院科室设置（请按普通专科及亚专科填写） 医院科室设置名称 床位数（张） 医院科室设置名称 床位数（张） 表4 组织管理 专科医师/住院医师培训组织管理机构成员及职责： 组织机构名称 组织管理职责范围 负责人姓名 现有住院医师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）： 表5 支撑条件（在是或否栏处划“√”） 项 目 内 容 是 否 划“是”者请填写具体数值或措施 能提供用于培训基地建设和管理经费 万元/年 能否解决住院医师住宿 平方米/人 是否能解决住院医师工资 元/人/月 是否能解决住院医师夜班费、伙食补贴及各种生活补贴 元/人/月 能否解决住院