临床科室存在问题.doc

临床科室： 一、病历问题： 1、首页有漏项，首页信息与病历内容不对应，如遗漏诊断、药物过 敏、离院方式等项目，全面推行DRG付费后，农保补助标准将与首页信息挂钩，以后病案首页信息的填写与统计将非常重要；6月27日国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版） 2、体格检查遗漏阳性体征，非常严重，普遍； 3、现病史书写不规范，很多过去史和体检的内容； 4、首程中病情评估不足，个别科室一笔带过，如个别科室个别医生评估“该患者预后将会良好”，诊疗计划不具体，仍“完善相关检查”； 5、三级查房内容大同小异，未体现上级医师指导意见，无层次之分； 6、出院录中诊疗经过太过笼统，遗漏要点，如明确诊断时间、重要 检查用药等，出院情况记录就两个字：好转；出院医嘱不具体，对用药、康复、随访时间等交待不清； 7、知情同意书签写不规范，只有一个指印，没有姓名。部分科室缺少授权委托书。 8、病史小结、专科情况个别科室漏写，有的是有意删除； 9、抗菌药物仍存在指征不严、联合用药不合理、选用不当、用法用量不合理、预防用药超时等问题； 10、耗材申请表和审批表填写不全。 二、重点部门与关键环节： （一）急诊科存在主要问题： 1、质控内容仅简单摘抄病历号，无意义。 2、交接班本多数未双签，且填写项目空项过多。 3、第2季度无医疗不良事件上报。 4、急诊科医疗服务半径较短，服务效率不高。 5、急诊（含抢救）服务流程不畅，影响急诊服务质量，还需要院方支持。 6、急诊检诊、分诊出现环节问题，需多部门协调。 （二）新生儿科存在主要问题： 1、随机抽取3份现病历（2016026151、2016026586、2016026064）质控病历书写及时性，检查情况较好，均能做到及时记录，及时打印入院记录、首程。 2、检查住院医师核心制度知晓情况：三级查房要点不漏项；会诊制度掌握较好。 3、基本技能考核：腰穿操作步骤复述较好，但对特殊情况处理思路不清晰； 4、新生儿普通病房患儿无腕带标识。 5、抗生素合理应用方面有待加强。 （三）普儿科存在主要问题： 1、随机抽取4份现病历（2016026443、2016025689、2016026165、2016026454）质控病历书写及时性，要检查发现：患者入院数日，未及时打印入院记录、首次病程记录等。 2、检查住院医师核心制度知晓情况：对三级医师查房要点答非所问；对危急值处置流程不知晓。 3、患儿无腕带标识。 4、技能考核：该医生对腰穿操作步骤、注意事项及突发情况处理掌握不熟； （四）重症医学科存在主要问题： 1、诊疗小组诊疗计划方案有缺陷。 2、抗菌药物用药不合理。 3、他科转入无转科记录，病历不完善；病历实行最终复制。 4、患者危重程度评估欠缺，个别项目漏选。 5、病程记录未及时提交。 （五）麻醉科存在主要问题： 1、麻醉师对掌握麻醉意外与并发症的处理规范和流程有缺陷。 2、麻醉术前、术后访视，麻醉知情告知执行不及时。 3、麻醉效果分析评价不规范；质控小组计划和记录有缺陷。 4、科室质量控制流于形式，内容针对性不强。 5、手术安全核查麻醉医师自行填写，未体现三方核对的重要性。 （六）血液透析室存在主要问题： 1、医疗质量控制内容空洞，与业务关联性不大； 2、上月反馈问题整改不到位，仍旧“将错就错”； 3、病历资料不完善，记录不及时，该检查的项目未能及时复查； 4、医疗不良事件未及时上报。 （七）内镜室存在主要问题： 1、内镜使用维护登记本缺项过多，出现故障漏登记。 2、质控与业务学习无6月份，且流于形式，无实质性内容。 3、内镜诊疗知情同意书填写项目不全，且有选择的告知。 4、术前辅助检查不完善，少数病人未进行心电图、生化检查。 （八）输血病历： 1、输血知情同意书无医师签字及日期； 2、输血前与输血后评估项目填写不全； 3、输血过程未全程反应到病程记录中，如输血目的、沟通情况等未记录。 4、个别病例输血指征把握不严。术中输血手术记录和术后病程要记录内容。 （九）危急值”报告及处置情况：从医技科室危急值登记本随查抄录20个危急值，涉及到8个临床科室，检查发现：1、医技、临床科衔接有漏洞，个别危急值无法按流程追踪，存在“医技有，临床无”的现象；2、感染科，2016022323，医嘱、交班、处置等均到位，但未登记；3、心内科，2个心肌酶危急值均未处置，心电图报心肌梗塞科室认为不属处置范畴，要及时与检验科沟通，再申请修订；4、急诊科普遍存在不登记、不处理的问题。 （十）围手术期管理：（列举5个） 共性：手术通知单未提前送达手术室（电子与纸质） 科室 患者姓名 病历号 第一诊断 存在问题 外科 朱传建 2016022816 斜疝 病历记录缺签名及时间；无术前讨论、术前小