冠心病的外科治疗谈话_图文.pptVIP

冠心病的外科治疗 一、手术适应证 心绞痛经药物治疗不能缓解，经冠 状动脉造影证实，冠状动脉主干或（和） 主要分支明显狭窄，其远端血管条件尚好， 均为手术适应证。 二、手术禁忌证 1.冠状动脉多支弥漫性梗阻性病变，远端血管腔小于1mm。 2.合并严重心、肺功能不全。 3.左心室功能差，射血分数＜20％。 4.大面积心肌梗死，心肌存活试验未见存活心肌。 5.身体条件差，合并脑、肝、肾、恶性肿瘤等严重疾患。 三、高危因素 1.急诊手术。 2.年龄＞65岁。 3.女性,早期病死率女性高于男性，可能与女性冠状动脉细小，病变范围较广泛有关。但术后远期生存率女性与男性无显著差异。 4.以往有心脏手术史。 5.左心室射血分数＜ 35％。 6.左主干病变程度，以及狭窄＞70％的主要冠状动脉分支数。 7.合并高血压、糖尿病、高脂血症、脑血管病、周围血管病。 8.慢性阻塞性肺病及肌酐升高者。 9.合并室壁瘤、瓣膜病及其他心脏手术者。 四、麻醉与体位 １冠状动脉旁路移植术采用仰卧位。 ２静吸复合全身麻醉，气管插管机械通气。 五、非体外搭桥方法 六、术后并发症 １.术后出血，心包填塞。 ２.心律失常。 ３.气胸、血胸。 ４.围术期心肌缺血，心肌梗死。 ５.低心排综合征。 ６.肺部并发症。 ７.脑血管意外。 ８.肾功能衰竭。 ９.切口感染。 10.下肢深静脉血栓形成。 ?围手术期心肌梗死(１) 原因： 1、三支血管病变 2、术中、术后“桥”血管痉挛。 3、术中、术后吻合口血栓形成。 4．术后再灌注损伤。 围手术期心肌梗死（２） 表现： 1、症状：术后48小时内出现胸痛、胸闷、憋气、 大汗，心动过速等。 2、血流动力学改变：血压低，中心静脉压高。 3、心电监护： （1）顽固性室性或室上性心律失常. （2）出现新的异常的ST-T改变。 4、心肌酶检查: (1)肌酸磷酸激酶同I酶（CPK-MB） (2) 心肌肌钙蛋白I(CTNI) . 围手术期心肌梗死（３） 治疗: 1、一般处理: (1).呼吸机辅助呼吸，减轻心肌耗氧. (2).静推吗啡5mg. (3).调整血容量，避免心肌负荷增加. (4).维持电解质平衡(血钾4.0mEq/L) 2、扩张冠状动脉 硝酸甘油，10ug/分—100ug/分－ 200ug/分，将收缩压控制在90－ 100mmHg，若血压不能维持，多巴胺。 围手术期心肌梗死（４） 3、纠正心功能衰竭 (1).硝酸甘油 (2).多巴胺 （3）适当利尿. （4）主动脉内球囊反搏（IABP） 4、室性心律失常的处理； (1).补钾,补镁，使血钾4.0mmol/L， 血镁0.9mmol/L. （2）充足氧供. (3).静推利多卡因. (4).胺碘酮；150mg/20ml静推. 300mg/250ml静滴维持. 围手术期心肌梗死（５） 预防： 1.术前控制心绞痛发作，控制血压和血糖。 2.术中维持血流动力学平稳，使用动脉桥 者，术后使用合贝爽预防血管痉挛。 3.术后监护；术后监护2－3天，发现心律失 常或ST—T异常，及时处理。 4.术后抗凝,拔管后开始口服阿司匹林 75mg—300mg/日. (二)、心律失常（１） 原因： (1)术前有心律失常史。 （2）冠脉多支病变。 (3).不稳定型心绞痛。 （4）有心衰史。 （5）有陈旧性心梗或室壁瘤史。 (6).术后缺氧及电解质紊乱。 (7).术后容量负荷，疼痛、焦虑、交感兴奋等。 （8）并发围术期心肌梗塞，低心排等。 心律失常（２） 处理： （1）偶发房性早搏、室性早搏，无须处理。 (2).恶性心律失常应积极处理。 利多卡因 艾司络尔 胺碘酮 阿托品 西地兰 (三)、低心排综合症 原因：