2015药品零售GSP相关记录和凭证范本.docxVIP

供货单位销售人员审核表审核日期： 年 月 日供货单位名称销售人员姓名身份证号户口所在地住址销售人员联系电话所在单位联系电话在公司所属部门及职务有无购销员资格授权委托书开具日期授权委托书截止日期授权销售地域授权销售品种（类别）审核人员意见 审核人员： 年 月 日质量部门意见 质量负责人： 年 月 日审批意见企业负责人： 年 月 日 备注附件：加盖供货单位公章原印章的销售人员身份证复印件；加盖供货单位公章原印章和法定代表人印章或者签名的授权书，授权书载明被授权人姓名、身份证号码，以及授权销售的品种、地域、期限；合格供货方一览表档案编号企业名称合格供货方（首营企业）审批表编号： 填表人： 建档日期： 年 月 日企业名称经营方式 生产□ 批发□地 址年销售额万元法定代表人业 务联系人电话企业负责人传真药品经营许可证有 □ 无 □有效期 年 月 日至 年 月 日止药品生产许可证有 □ 无 □有效期 年 月 日至 年 月 日止 GSP证书有 □ 无 □有效期 年 月 日至 年 月 日止 GMP证书有 □ 无 □有效期 年 月 日至 年 月 日止营业执照 有 □ 无 □ 有效期 年 月 日至 年 月 日止法人授权委托书 有 □ 无 □有效期 年 月 日至 年 月 日止印章、随货同行单（票）样式有 □ 无 □组织机构代码证有 □ 无 □税务登记证有 □ 无 □质量保证协议有 □ 无 □采购人员意见业务负责人： 年 月 日实地考察已通实地考察□ 不需实地考察□。考察人： 年 月 日质量部门综合评价质量负责人： 年 月 日审批意见 企业负责人： 年 月 日备注附件：加盖其公章原印章的以下资料：（一）《药品生产许可证》或者《药品经营许可证》复印件；（二）营业执照及其年检证明复印件；（三）《药品生产质量管理规范》认证证书或者《药品经营质量管理规范》认证证书复印件；（四）相关印章、随货同行单（票）样式；（五）开户户名、开户银行及账号；（六）《税务登记证》和《组织机构代码证》复印件。（七）质量保证协议。首营品种审批表编号： 填表人： 建档日期： 年 月 日药品通用名称品种类别□处方药 □ OTC商品名称剂 型□颗粒剂 □片剂□其它批准文号储存条件有效期生产企业GMP证书号规格装箱规格适应症出厂价零售价供货联系人电话传真邮箱质量状况该品种近一年内有无发生严重质量问题。 有□ 无□业务部门意见业务负责人： 年 月 日 质量部门综合评价 质量负责人： 年 月 日审批意见企业负责人： 年 月 日 备注附件：加盖原印章的药品生产或者进口批准证明文件，包括注册批件和质量标准、包装、标签、说明书等（注册批件和质量标准应为复印件，质量标准为药典标准的收集药典即可，包装、标签、说明书等资料可以为PDF等电子文档形式）人员健康档案记录表文件编号：姓名性别编号部门岗位出生年月学历职务职称健康检查情况日期检查地点检查项目及结果处理意见登记人备 注备注：将健康证复印件附后。药品零售企业从业人员健康检查汇总表填表单位： 记录人： 填写时间:年 月 日企业员工总数应接受体检人数实际接受体检人数序号档案编号姓名性别年龄工作岗位体检机构体检时间检查项目检查结果采取措施备注12345678910药品零售企业员工培训计划及实施记录表填表单位： 年度： 序号培训内容培训方式培训时间学时地点授课人受训人姓名考核方式考核结果备注12345678910 备注：将培训讲义、培训笔记、考核（考试卷纸）等附后。 质量管理文件审核修订记录表填写单位： 填写日期： 年 月 日文件名称原行文时间原文字号及版号原文发放数量审核（修订）内容：审核（修订）单位修订人员审核（修订）时间审核人员参与审核（修订）部门及人员签名质量部门综合评价 质量负责人： 年 月 日审批意见企业负责人： 年 月 日 备注药品 陈列/储存环境温湿度监测记录表填表单位： 适宜温度范围 ℃ 适宜相对湿度范围 35%～75% 年 月日期上午下午记录员温度℃相对湿度﹪调控措施采取措施后温度℃相对湿度﹪调控措施采取措施后温度℃湿度﹪温度℃湿度﹪12345678910111213141516171819202122232425262728293031冷藏（冷冻）药品储存环境温度监测记录表填表单位： 适宜温度范围 ℃ 年 月日期上午下午记录员温度℃调控措施采取措施后温度℃调控措施采取措施后温度℃温度℃12345678910111213141516171819202122232425262728293031不合格药品处理记录表填表单位： 年度： 药品名称生产企业供货单位批号有效期至规格数量不合格原因处理意见处理时间及方式处理结果经办人药 品 购