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困难气管插管的处理北京整形外科医院??邓晓明气管插管是临床麻醉、急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸道管理的前提和重要保证。多数情况下，接受常规训练的麻醉医师均能顺利实施和完成气管插管。但在临床实际工作中，仍有部分患者由于不同的原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管的困难或失败，影响临床工作的顺利开展，甚至威胁病人的生命安全。据报道，在麻醉事故死亡病例中，约30%与困难气道处理失败相关。因此，对困难气道必须保持的清醒认识，高度的重视；手术前尽可能早期识别，充分准备，选择操作者最熟悉和最安全的方法正确处理，最大限度地避免和减少意外困难气管插管的发生。困难气道的定义和分级一、? ? ? ? 面罩通气困难1．? ? ? ? 麻醉前SpO290%病人，如无人帮助，用纯氧和面罩正压通气不能维持SpO290%2．? ? ? ? 在面罩正压通气过程中，如无人帮助，不能防止和纠正通气不足二、? ? ? ? 喉镜暴露困难在直接喉镜行气管插管时，根据观察的喉部结构分级，以评定气管插管的难度1．? ? ? ? Cormack和Lehane分级法（四级）I级：声门完全显露，可见声门前后联合；II级：声门部分显露，可见声门后联合；III级：不能显露声门，能看见会厌；IV级：声门和会厌均不能看见。2．? ? ? ? Wilson分级法（五级）I级：声门完全显露，可见声门前后联合；II级：显露1/2声带；III级：声门部分显露，可见声门后联合；IV级：不能显露声门，能看见会厌；V级：声门和会厌均不能看见。3．? ? ? ? 六级法：在临床麻醉时，我们发现应用直接喉镜暴露声门时，如果仅能看见会厌的前端，使用管芯帮助盲探插管的方法往往会出现较大困难；Samsoon 和Young的前瞻性研究也证实，只有在喉镜暴露时仅见到会厌尖端以及看不见会厌的病人才会发生意外的气管插管失败；而Williamson也认为，应根据喉镜暴露会厌和会厌尖端的不同将Cormack Ⅲ级分为Ⅲ1和Ⅲ2。因此，我们认为将喉镜暴露分为六级，更有利于临床工作。I级：声门完全显露，可见声门前后联合；II级：显露1/2声带；III级：声门部分显露，可见声门后联合；IV级：不能显露声门，能看见会厌； V级：不能显露声门，能看见会厌前端（1/3）；VI级：声门和会厌均不能看见。三、? ? ? ? 气管插管困难受过常规训练的麻醉医师，采用直接喉镜进行气管插管操作。1．? ? ? ? 三次以上方获成功2．? ? ? ? 操作时间超过10分钟四、? ? ? ? 气道困难的程度面罩通气和气管插管的困难程度均可用0至无穷大来表示（图1）。? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 面罩通气0 正常? ? 轻松? ?单人提起下颌??单人提起下颌? ???两人提起下颌? ?通气无法维持气道? ?提起下颌??面罩通气? ?? ?面罩通气? ?? ? 面罩通气? ?? ? 气体交换不足? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?+? ?? ?? ?? ?? ?+? ?? ?? ???或没有? ?? ?? ?? ?? ?? ? 口咽和/或鼻? ?? ?口咽和/或鼻咽通气道? ?? ???咽通气道? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???? ?? ?? ?? ?? ?? ???? ?? ?? ?? ?? ?喉镜直视下气管插管喉镜直视下Ⅰ或Ⅱ级? ???*? ?? ? 喉镜直视下Ⅲ或Ⅳ级??0一次显露，? ?一次显露，? ? 多次显露，? ?? ???多次显露，? ?? ? 不能维持通气，? ?用力上提? ???用力上提，? ? 喉外按压，? ?? ???喉外按压，? ?? ? 无法成功插管? ?? ?? ?? ? 嗅物位? ?? ? 多种镜片? ?? ?? ? 多种镜片，多人尝试图1 面罩维持通气和喉镜直视下进行气管插管困难程度困难气管插管的原因通常情况下，口腔和气管之间存在三条解剖轴线，分别为口轴线、咽轴线和喉轴线。当三条轴线重合或接近重合时，可在直接喉镜暴露声门明视下完成气管插管。任何原因导致直接喉镜不能进入口腔内、口咽部的三条轴线无法重合以及插管操作途径上的阻挡和变异均可导致声门的暴露和气管插管困难。导致困难插管的原因除与病人的自身的发育以及解剖和其它变异（表1）外，还与操作者的技术水平、经验以及科室所具备的条件有关。表1??困难气管插管的常见原因原因? ? ? ? 机制??? ? ? ? 病种1、头后仰受限2、张口受限3、小颌畸形4、上呼吸道肿物5、其他? ? ? ? 各轴线不能重叠各轴线不能重叠舌相对过大、喉头靠上呼吸道变小? ? ? ? 颈椎关节强直，颌胸疤痕挛缩颞颌关节强直，口周疤痕P ierrerobin综合征，小颌畸形口腔肿瘤喉头肿瘤唇腭裂，肥胖，巨舌症困难