增加糖尿病风险的心血管药物.docVIP

AHJ：增加糖尿病风险的心血管药物 世界范围内，2型糖尿病的患病率持续快速增加，2012年，全球有超过3.71亿糖尿病患者。糖尿病也因此成为心血管疾病普遍的危险因素，而且有越来越多的心血管疾病患者患有糖尿病。在心血管疾病患者中，糖尿病是不良预后的高危因素。 控制血压、低密度脂蛋白胆固醇和糖化血红蛋白（HbA1C）可降低糖尿病患者心血管风险，尽管使用的药物越来越多，但只有少部分患者成功地达到了上述目标。 在此背景下，一些用于降低心血管风险的药物显示出可增加新发糖尿病（NOD）的风险或干扰糖尿病患者的血糖控制，这是非常棘手的的。为此，来自悉尼大学的 Ong博士等对心血管用药与新发糖尿病的关系作了综述，文章发表于近期的American Heart Journal。 本文回顾了他汀类药物、烟酸、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂这四类常用药物的临床试验数据，希望在临床试验结果及Meta分析的基础上量化获益和潜在的害处。 新发糖尿病的预测因素 对不同人群的研究发现NOD有相似的危险因素，如空腹血糖受损（IFG）、糖尿病家族史、代谢综合征的特征均与NOD风险增加相关。一项大规模队列研究发现，良好的生活方式、低体质指数、饮食、不吸烟、适度饮酒和规律运动可使NOD的风险下降，而在这些因素中，BMI占首位。 预测NOD风险的运算方法已有制定，对于高危的受试者，使用自我报告或常规可用的临床资料以及保存的实验室检测可用于评估NOD的风险。在Framingham后代队列研究中，父母患糖尿病、肥胖、代谢综合征特征可有效预测NOD，而这其中有多种额外变量难以获得，如口服葡萄糖耐量试验2小时血糖、空腹胰岛素、CRP等，使得这一临床模型的区分能力难以提高。 他汀类药物和新发糖尿病 在一项包括13个大型随机、安慰剂对照试验共91140名参与者的Meta分析中，有4278人在中位4年的随访中出现糖尿病，他汀治疗使糖尿病的风险增加了9%（OR=1.09，95%?CI?1.02-1.17）。根据此项Meta分析的总结，在4年的他汀治疗中，每225名患者就会额外增加1名糖尿病患者。亲脂性和亲水性他汀的风险似乎无明显差别。 在纳入的13项试验中，有7项使用普伐他汀和洛伐他汀，而随着其他更高剂量强效他汀的使用，使其结果有可能低估NOD的风险 积极降低胆固醇减少卒中（SPARCL）试验的结果并未纳入此Meta分析中。在SPRCL试验中，4731名患者分别接受阿托伐他汀80mg/d或安慰剂，经过中位4.9年的随访后发现，阿托伐他汀组的NOD有所增加（(OR=1.34，95%?CI?1.05-1.71）。将此试验纳入先前的Meta分析后，他汀类药物可使NOD的风险从1.09上升到1.12（95%?CI?1.05-1.18）。 随后的一项Meta分析比较了强化他汀治疗与中等剂量他汀对NOD风险的影响，纳入了5项试验共32752名参与者，其中有2749人出现NOD。与中等剂量他汀相比，强化他汀治疗使NOD的风险增加了12%，但同时主要心血管事件风险也降低了16%辛伐他汀80mg与阿托伐他汀80mg对NOD的影响相似，但高剂量的阿托伐他汀可明显降低心血管事件。 根据研究者的计算，与中等剂量他汀相比，强化他汀治疗中每年489名患者中就会有1人额外出现NOD，但155人中有1人将免于主要心血管事件。 在TNT试验（比较了80mg与10mg阿托伐他汀）、IDEAL试验（比较了10mg与20mg辛伐他汀）和SPARCL试验（安慰剂对照）这3项大型试验中，有4种临床因素均可预测NOD，包括FBG＞100mg/dl、甘油三酯＞150mg/dl、BMI＞30kg/m2及高血压病史。这些因素在未接受他汀治疗人群中同样可预测NOD，这在前面已作讨论。 在尚未有4种NOD危险因素的人群中，5年内出现NOD的风险＜2%，但当4种危险因素齐聚一身时，NOD的风险高达25%或以上。 在包含TNT试验和IDEAL?试验共15056人的一项报告中，研究者根据基线NOD的危险因素比较了NOD的风险与心血管事件的下降。在8825名只有0-1个基线NOD危险因素的患者中，随机给予80mg阿托伐他汀的患者在5年随访中有3.22%人出现了NOD，而低剂量组为3.35%；在这些NOD低危患者中，高剂量阿托伐他汀可使主要心血管事件明显降低。 在6231名有2-4个NOD危险因素的患者中，高剂量组中有14.32%出现NOD，而低剂量组有11.86%。与只有0-1个危险因素的患者相比，NOD高危患者心血管事件的发生率也较高；但与接受低剂量他汀者比较，这类人群接受高剂量阿托伐他汀后心血管事件减少了18%。 在瑞舒伐他汀的JUPITER试验中，尽管使用了稍微不同的NOD危险因素：代谢综合征、IFG、BMI?30?kg/m2以及HbA1C?