优化围术期液体管理.pptVIP

人体液体分布 液体治疗 液体治疗的主要目的是通过肠外液供给来维持机体的有效循环血容量，保证各器官和组织的氧供，同时维持机体水、电解质和酸碱平衡 Goals(目标) Less volume infused；输入较少的容量 Less edema；尽可能避免引发水肿 Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation 达到尽可能快地恢复全身灌注和微循环灌注的目的，并伴有尽可能好的组织氧合 Goals(目标) 围手术期液体治疗的目的是保证全身的氧供(DO2)和氧耗(VO2)平衡 液体治疗的分类 一、维持性液体治疗 Maintenance fluid therapy 定义：对不能正常进食的病人维持提供基本能量代谢所需的水、电解质及糖的供给 二、补偿性液体治疗 replace fluid therapy (resuscitation) 定义：对失水病人给予的水、电解质的补给 补偿性液体治疗 根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。 尿量 精神状态 毛细血管再充盈 皮肤颜色 体温 脉率、 Frank-Starling 曲线 酸碱状态 乳酸水平 氧耗 混合静脉血氧饱和度 脉搏氧饱和度波形 围术期液体需要量 术前、术中、术后 维持性液体治疗需要量 补偿性液体治疗需要量 术中液体治疗方案 1、每日正常生理需要量 人体的每日正常生理需要量表 2、代偿性血管容量扩张 Compensantory intravascular volume expansion — CVE：围手术期麻醉引起的血管扩张和心肌抑制，在麻醉实施前或麻醉作用开始的同时，增加或加快输液以代偿血管扩张，增加前负荷，利用Startling定律以代偿心肌抑制造成的心输出量的降低。量约5~7ml/kg. 3、不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液 第三间隙 acute sequestered edema space: 手术创伤可使大量功能性细胞外液进入新形成的急性分隔性水肿间隙，又称第三间隙。比如：创伤局部的组织间隙、肠管内腔、胸腹腔以及受伤失去功能的细胞等处。 液体的选择 一、等渗晶体溶液 生理盐水 乳酸林格氏液 醋酸林格氏液 液体的选择 二、胶体 白蛋白 血浆蛋白成分 明胶(琥珀明胶、聚明胶肽) 羟乙基淀粉 低分子右旋糖苷 全血 液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？ 人体水分的分布比例 举例：50公斤体重的成年人 体液总量(60%)：30L 细胞内液(40%)：20L 组织间液(15%)：7.5L 血管内容量(5%)：2.5L 影响血管内外水分布的因素： Starling Hypothesis 晶体的输入量一般为缺失量的3～4倍 大量输注晶体溶液易出现的问题 血管内滞留时间短，时效短 难以维持有效循环血容量 水分易渗透到血管外组织间隙 易产生组织和细胞的水肿 胶体溶液的特点 扩容效果好 血管内滞留时间长 可维持有效循环血容量 组织和细胞水肿少 有过敏、凝血障碍、肾功能损害等不良反应之可能 价位较高 监测方法 1、无创循环监测指标 （1）心率（HR） （2）无创血压（NIBP） SBP 90mmHg MAP 60mmHg 监测方法 （3）尿量 尿量 1.0mL/(kg·h) 颈静脉充盈压 肢体皮肤色泽温度 （4）脉搏血氧饱和度（Sp02）波形 （5）超声心动图 推荐意见 麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压、密切观察尿量和脉搏血氧饱和度波形及其与呼吸的相关变化 2、有创血流动力学监测指标 （1）中心静脉压（CVP） 重症患者和复杂手术须连续监测CVP 零点设置 呼气末测 动态变化 负荷试验 （2）有创动脉血压 动脉血压与呼吸运动相关的压力变化13%或收缩压≥5mmHg 2、有创血流动力学监测指标 （3）肺小动脉楔压（PAWP） （4）FloTrac：是目前临床监测血容量的有效方法,每搏量随正压通气变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。 临床较为常用的判断容量方法 举 例 70kg女性病人，术前无贫血（Hct