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ACEI的临床应用 河南省人民医院心内科 张 静 ACEI 在冠心病中的临床应用 ACEI在临床上的其他应用 1；ACEI治疗肥厚性心肌病 2 ； ACEI治疗糖尿病 ACEI的使用方法 1）ACEI类药均需从小量开始应用 2）然后逐渐加量至起效 对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人 更应如此，以免降血压过度 ACEI使用方法：降低高血压 1）若非血压极高需迅速降压，一般宜首选 长效ACEI 治疗。 2）为有效降压，ACEI常需与其它降压药 物配伍应用： A. 首选配伍药为小剂量利尿剂 肌酐清除率＞25ml/min时可用噻嗪类利尿药 ＜25ml/min时用小量袢利尿剂 排钠利尿可提高ACEI降压疗效，但必须注意勿导致脱水 用ACEI降血压时，需限制食盐入量。 ACEI使用方法：降低高血压 B. 降压效果不满意，再加钙通道阻滞剂； C. 如仍效果差，心率快者加β受体阻断剂， 心率慢者加α受体阻断剂。 D. 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也可与ACEI联合 应用。 ACEI适应症：减少尿蛋白 ACEI减少尿蛋白的机理： 1）改善肾小球内高压、高灌注及高滤过 2）改善肾小球滤过膜选择通透性 糖尿病及高血压患者，从尿白蛋白排泄率增高 开始即应应用ACEI。 蛋白尿较重时ACEI降尿蛋白效果更好，可减少 尿蛋白30％～50％。 ACEI延缓肾损害的机制 1）改善肾小球内高压、高灌注及高滤过 2）改善肾小球滤过膜选择通透性 3）减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产 生，促进降解），拮抗肾小球硬化 及肾间质纤维化 ACEI适应症 ：延缓肾损害进展 疗效已被许多临床循证医学试验验证 ACEI使用方法:减少尿蛋白及 延缓肾损害进展 为有效减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展： 1) ACEI常需较大剂量（比降血压药量大） 2) 且ACEI用药时间要久（常需数年） 同时应限制饮食中蛋白质及盐的摄入量。 ACEI减少尿蛋白和延缓肾损害进展的治疗作用，对有、无高血压的肾脏病患者同样适用 预防糖尿病─高血压治疗的重要策略 为什么高血压患者 血浆胰岛素水平升高? 胰岛素抵抗! 血浆胰岛素水平升高是发生胰岛素抵抗的信号，也是冠心病的一个预测因子。 抗高血压药物对胰岛素敏感性指数的影响 引起血管扩张的药物可以改善胰岛素敏感性。如α受体阻滞剂、ACEI是扩张血管的药物， 可以改善胰岛素敏感性；而β受体阻滞剂可以降低心输出量，反射性引起血管收缩，所以会加重胰岛素抵抗， 其中非选择性β受体阻滞剂， 如卡维地洛， 由于同时具有阻断α受体的作用，故对糖代谢的不良影响较小。这就再一次证实了血管收缩与胰岛素敏感性的关系。唯一例外的是CCB，尤其是二氢吡啶类CCB，它在引起血管扩张的同时增加交感神经兴奋性，因此抵消了其增加胰岛素敏感性的作用 ACEI副作用 咳嗽 血清肌酐增高 血钾升高 其它 偶有过敏反应（神经血管性水肿、皮疹）及血像异常（白细胞减少等），出现时应停用ACEI。 ACEI副作用1：咳嗽 可能与激肽酶被抑制相关，血中缓激肽及前列腺素浓度增高引发咳嗽。严重者应停服ACEI，改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。 * ACEI治疗高血压 抗高血压联合治疗的衍变 1950’s 1960’s 1970’s 1980’s 1990’s-2000s Butiserpine (利血平/布他比妥) Hyphex (六甲铵/肼苯达嗪) Hypotensin A, B, C (pentolinium/肼苯达嗪/利血平) Renir (利血平/ephedrine) Verapene (萝夫木碱/藜芦) Ser-Ap-Es (利血平/肼苯达嗪/双氢克脲塞) 甲基多巴/噻嗪类 噻嗪类/保K+利尿药 b 阻滞剂/噻嗪类 可乐宁/噻嗪类 ACE 抑制剂/噻嗪类 ACEI/CCB ARB/噻嗪类 小剂量b 阻滞剂/噻嗪类 根据强适应证选用药物 利尿剂， ACEI，ARB，β受体 阻滞剂，CCB 有强适应证 血压没有达标 (140/90 mmHg， 糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须130/80 mmHg） 初始药物