电梯单位备案表.docVIP

附件1 备案编号： 西安市电梯维护保养单位备案表 填报单位： （公章） 备案年份： 填报日期： 西安市质量技术监督局制 法人单位基本情况 单位名称 单位地址 组织机构代码 法定代表人 邮政编码 电 话 传 真 成立日期 营业执照登记机构 营业执照注册号 固定资产（万元） 注册资金（万元） 施工负责人 联系电话 维保负责人 联系电话 开工告知和维保 合同备案指定人 如：1、XXX ２、XXX 3、XXX 身份证号码 1、1234567891012 2、1234567891012 3、1234567891012 资格证书许可项目 如： 乘客电梯：C 曳引式客梯 V≤1.75m/s 载货电梯：C 曳引式货梯 Q≤3000kg 杂物电梯：C 杂物电梯 Q≤500kg 自动人行道：C 自动人行道 L≤30m 自动扶梯：C 自动扶梯 H≤6m 资格证书号 资格证书批准机构 资格证书发证日期 资格证书有效日期 备案地区分支机构（小组/分公司/办事处，如有）基本情况 负责人 手机号码 办公电话 办公地点 传真 总人数 法人单位（对设置分支机构）的意见 法人单位（公章） 日期： 年 月 日 备案地安全监察部门意见 接受备案表人员： 日期： 意见： （安全监察专用章） 现场管理、专业、作业人员情况 序号 姓名 身份证号码 学历 职务/岗位 作业人员证编号 持证项目 作业证书 有效期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 注：如一页不够可复制。 维保电梯明细表 序号 使用管理单位名称 使用管理单位地址 使用管理单位联系人 使用管理单位联系人电话 维保数量（台） 备注 客梯 货梯 自动扶梯 其他 总台数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 注：如一页不够可复制。 电梯维护保养单位备案表填写说明 1 适用对象 注册地在本市的电梯维修维保单位和在本市开展电梯维保业务的外地单位均需要进行备案管理。 2 封面 2.1备案编号：由受理备案的特种设备安全监察部门填写。 2.2 填报单位：填写填报单位全称，并盖公章。 2.3备案年份：填写2012年、2013年等，由填报单位填写。 2.4 填报日期：填写拟向特种设备安全监察部门备案的日期（包括年月日，下同)。 3 第2页 3.1 法人单位基本情况：填写法人单位的基本情况。 3.1.1 单位名称：填写填报单位全称。 3.1.2单位地址：填写填报单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、村）、号，与工商营业执照一致。 3.1.3 组织机构代码：填写填报单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，须保证其具有唯一性。 3.1.4 法定代表人：填写填报单位合法的代表人，必须与工商营业执照一致。 3.1.5 邮政编码：填写填报单位所在地的邮政编码。 3.1.6 电话：填写填报单位的有效固定电话。 3.1.7传真：填写填报单位的传真。 3.1.8成立日期：填写工商营业执照上注明的成立日期。 3.1.9 营业执照登记机构：填写工商营业执照的颁发单位。 3.1.10 营业执照注册号：填写工商营业执照上的注册号。 3.1.11 固定资产（万元）：填写上一年度年底固定资产。 3.1.12 注册资金（万元）：填写工商营业执照上的注册