遗体捐献调查问卷.docVIP

遗体捐献调查问卷 篇一：遗体(器官)调查问卷 南昌市红十字会 造血干细胞和遗体（器官）捐献问卷调查表 填表时间：年月日 本次调查旨在对社会公民对于造血干细胞和遗体(器官)捐献的认同率作一调查分析，并让社会各界了解公民对爱心捐献的支持程度！谢谢您的合作！ 4.你对造血干细胞捐献的要求和流程是否了解？ A 很了解B 了解一点 C 不了解D 没听说过 5. 你知道《江西省遗体捐献条例》这部政策法规吗？ A知道 B 不知道 6.您对器官捐献的用途、法规及相关流程等是否了解？ A 很了解B 了解一点 C 不了解D 没听说过一、基本信息 1、性别： A 男 B 女 2、年龄： A 18-35岁 B 36-45岁 C 46-55岁D 55岁以上 3、文化程度： A 高中及以下 B 大专C 本科及以上 4、职业： A 党政机关人员 B 企事业单位人员C 学生D 离退休人员 E 个体经营者 F 其他 二、捐献造血干细胞和遗体（器官）调查 1.您知道中国造血干细胞捐献者资料库（中华骨髓库）吗？ A 知道 B 不知道 2.您知道(转 载于:wWw.xLTkwj.cOM 小 龙 文档网:遗体捐献调查问卷)造血干细胞移植能治疗哪些疾病吗？ A 白血病 B 恶性实体瘤C 再生障碍性贫血 D 重症免疫缺陷病E 急性放射病 3.您认为捐献造血干细胞影响身体健康吗？ A 影响 B 不影响 7.您认为遗体和器官捐献的意义是什么？ A.体现自己生命最后的价值 B.延续生命，挽救他人 C.实际行动支持社会道德以及公益文化事业D.无意义 8.您做过造血干细胞和遗体（器官）的捐献登记吗？ A 有 B 没有 9.在造血干细胞和遗体（器官）捐献中，影响您捐献意愿的因素是什么？ A 家属情感B 法制因素 C 传统观念 D 捐献程序E 社会舆论 F 个人信仰 G 其他 10.（1） 您本人对捐献造血干细胞和遗体（器官）持何种态度？ A 赞成 B 不赞成 C 无所谓 （2） 您家人对捐献造血干细胞及和遗体（器官）持何种态度？ A 赞成 B 不赞成C 无所谓 11.您愿意捐献哪一项？ A 捐献造血干细胞 B 捐献器官C 捐献遗体D 都不愿意 三、如您有其他的意见和建议请按下方的通讯地址邮寄或传真给我们。感谢您对我们此次调查工作的支持！ 南昌市红十字会 捐献热线：0791传真） 通讯地址：南昌市渊明北路147号 篇二：捐赠器官调查表策划 调查内容： Q1：您是否愿意死后捐献自己身体某个器官或者遗体？（单选） 我愿意捐赠某个器官，但不愿意捐赠遗体 我都愿意捐赠 都不愿意 很纠结 Q2：如要捐赠，受捐赠方您希望是谁？（单选） 医院 研究机构 病人 以上都可以 我不愿意捐赠 Q3：您认为捐赠的器官或遗体会被用于一下哪些方面？（多选） 治病救人 科学研究 医学教学 非法买卖 供给整容 无所谓，有用就行 我不愿意捐赠 Q4：您对捐赠器官或遗体行为的看法如何？（单选） 治病救人的高尚行为 为社会、为医学发展做最后的贡献 让自己的生命在别人的身体上延续 反正死了没用，全捐了 身体发肤受之父母，不能给别人 不想自己死后还受折腾 其他 Q5：您对器官或遗体捐赠存在的顾虑有那些？（单选） 传统观念希望保持遗体完整 恐惧，不知捐赠的器官或遗体将作何用途 担心家人心里不舒服 以后后人想拜祭自己，找不到地方 就是不想捐 其他 Q6：以下哪种情况是您最不能接受的？（多选） 捐赠后器官被荒废不能用 器官不知道被移植到什么人的身上 器官被用于非法买卖 遗体捐赠后被泡进福尔马林液 遗体捐赠给医疗机构解剖研究 遗体在使用过程中遭受不尊重 遗体用完后被置之不理，胡乱丢弃 死都死了，没有什么不能接受的 其他 Q7：您了解捐赠器官或者遗体的途径和相关法规吗？（单选） 非常了解 知道一点 根本不了解 Q8：您认为可以受理捐赠的机构有哪些？（多选） 医院 医学院 红十字会 中华骨髓库 中国器官捐赠联盟 角膜库、眼库 中华医学会器官移植分会 不清楚 Q9：如果您捐赠，你愿意捐赠哪些器官？（多选） 心脏 肝脏 肾脏 角膜 人体组织 肺脏 小肠 胰腺 全部 我都不愿意捐 Q10：您认为造成我国捐赠器官或遗体现象并不普遍的原因有？（多选） 传统观念的影响 宣传力度不够 不清楚捐赠途径及相关事宜 捐赠途径太复杂 相关机构合作不够密切 法律法规不完善 Q11：您认为捐赠器官或遗体的人（或家人）应该得到补偿吗？（单选） 应该在申请捐赠后就要有适当的补偿和鼓励 应该在器官或遗体被使用后