《pnh肾损害.pptVIP

阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害 陕西省中医医院肾病科 于小勇 定义 阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxys-mal nocturnal hemoglobinuria，PNH）是一种获得性造血干细胞疾病，病人的RBC膜对激活的补体异常敏感，临床上表现为发作性血管内溶血性和与睡眠有关的、间歇发作的血红蛋白尿，常伴有全血细胞减少和血栓形成。 病因 睡眠时血流缓慢，血浆PH值下降、C3激活易发病。 诱因： 感染尤其病毒感染，如病毒性感冒 药物有铁剂、APC、鲁米那、氯丙嗪、磺胺、呋喃坦丁等 其它，如输血、手术、剧烈运动、精神紧张、饮酒、喝醋、妊娠、月经等 发病机制 病理 临床表现 睡眠后有酱油样或葡萄酒色尿发作史 贫血：溶血及造血功能低下 感染：粒细胞低下 黄疸、肝脾轻度肿大 血栓形成 ：欧美主要死亡原因 PNH首发症状 PNH发生血管栓塞的情况 并发症 感染 血栓 胆石症、慢性胆囊炎、胆汁性肝硬化 肾衰竭 输血性血色病、白血病、淋巴瘤、骨髓纤维化 实验室检查 血象：全血细胞减少，网红轻中度增高 骨髓：增生活跃，部分患者似再障表现，骨髓铁减少或缺乏 尿：隐血阳性，尿含铁血黄素试验（Rose试验）阳性 特异血清学试验： 筛选试验——糖水试验 确诊试验——酸化血清溶血试验（Ham试验） 辅助试验——热溶血试验，蛇毒因子溶血试验 测定补体调节蛋白CD55、CD59，CD59-＞5%为异常 PNH诊断 临床表现：符合PNH 实验室检查：酸化血清溶血试验(Ham试验)、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血或尿含铁血黄素试验中凡符合下述任何一种情况，即可诊断 (1)二项以上阳性 (2)一项阳性，但须具备以下条件：两次以上阳性，或一次阳性而结果可靠（操作正规，有阴性或阴性对照、即时重复仍阳性）；有肯定的血红蛋白尿发作或血管内溶血直接或间接证据，能排除其他溶血，特别是遗传性球性红细胞增多症、自身免疫溶血性贫血、G6PD缺乏、阵发性冷性血红蛋白尿症等。 鉴别诊断 再障 缺铁性贫血 营养性巨幼细胞贫血 骨髓异常增生综合征 自身免疫溶血性贫血 临床分型 频发型：≤2月 偶发型：＞2月 不发作型： ＞2年 阵发性睡眠性血红蛋白尿肾损害 肾小管及肾间质 血栓 ARF 感染、月经、输血、手术 饮酒、疲劳、情绪波动、妊娠 服用酸性食物或药物(铁剂、扑热息痛、阿司匹林、氯霉素、VitC、磺胺药等) 机制 红细胞代谢产物的毒性作用 血红蛋白 含铁血黄色 血栓形成 机制 血红蛋白堵塞肾小管管腔，造成管型肾病 含铁血黄素清除肾脏微循环内的NO，导致血管收缩，肾脏缺血 病理改变 免疫荧光：阴性 病理改变 治疗原则 一般治疗原则 消除诱因 药物治疗原则 消除异常克隆——Allo-BMT 刺激骨髓造血——雄激素，EPO，G-CSF，GM-CSF 防止溶血措施——糖皮质激素，右旋糖酐，大剂量VE，NaHCO3 防止血栓形成——肝素，双香豆素 改善贫血状态——输RBC悬液，补充叶酸、铁剂 药物治疗 常用药物种类 1.雄激素或同化激素：丙睾，康力龙，达那唑 2.肾上腺皮质激素：强的松 3.其它药物：维生素E，6%低分子右旋糖酐，5%NaHCO3 治疗药物作用机制 1.雄激素——刺激RBC生成，抑制溶血 2.肾上腺皮质激素——抑制补体的产生和激活，稳定细胞膜 3.维生素E——抗氧化，稳定细胞膜 药物治疗 治疗药物的选用 Allo-BMT：重症患者，频繁发作，年龄50岁，同胞间HLA相合供体。 雄激素类：BM增生低下的患者。长期应用。 肾上腺皮质激素：是否应用有分歧，近期疗效尚可，远期疗效不佳。术前应用可防止血红蛋白尿的发作，控制Hb的下降。 细胞因子：联合应用G-CSF、GM-CSF、EPO，部分患者有效。 药物治疗的相互作用 PNH与补铁：PNH常呈缺铁状态，需补铁，但补铁后骨髓造血增强，年轻RBC增多，对补体更为敏感而加重溶血。 雄激素类的副作用：注射局部疼痛，肿块，水钠潴留，男性化，肝功能损害。 皮质激素的副作用：水钠潴留等 中医中药 造血干细胞移植 异基因骨髓移植是唯一能治愈本病方法 指征：PNH合并骨髓增生低下，且反复发生严重血管栓塞并发症者。 国外报导60例异基因BMT，75%获得造血功能恢复并长期生存。 自身造血干细胞移植 非清髓造血干细胞移植等 Eculizumab 人源性C5单抗，可抑制C5转化酶，阻止MAC形成 疗效：11例依赖输血PNH, Eculizumab 600mg i.v. qw×4，一周后900mg i.v. qow 至w12，溶血控制，可以基本不输血，生活质量改善( NEJM 2004，350：552)。 评价：安全有效控制溶血的措施 Evaluation only. Created with Aspo