《职业病危害评价现场调查表.docVIP

职业病危害评价 现场调查表 委托单位 委托编号 调查人员 陪同人员 调查日期 广东安源鼎盛检测评价技术服务有限公司 基本情况 单位名称： 单位地址： 建厂时间 投资总额： 法人代表： 联 系 人： 电 话： 手 机： 传 真： 邮 箱： 邮政编码： 机构代码： 经济类型： 企业规模： 行业分类： 主要产品： 年产量： 生产工艺 总体布局 生产设备 评价单元/生产车间 子单元 设备名称 型号单位数量原辅料名称年用量物态包装运输方式储存方式储存地点送料方式 存在的职业病危害因素 防护设施 设置位置 数量 技术参数 运行/维护情况 备注 8、个人使用的防护用品 评价单元/生产车间 工种 接触的职业病危害因素 防护用品 数量 更换周期 备注 名称 型号 技术参数 应急救援设施（危险源存在情况：□无；□有） 评价单元/ 生产车间 评价子单元 可能存在急性损伤 应急救援 设施名称 设置位置 数量 运行/维护情况 备注 建筑卫生学情况 建筑物情况 建筑物名称 墙体 墙面 地面 朝向 纵轴 楼高（m）与最近建筑间距（m）层数评价单元评价子单元机械通风装置自然机械名称风量(m3/h·台)数量(台)评价单元评价子单元空调形式空气循环情况中央窗式柜式循环全送全排评价单元评价子单元自然采光人工照明混合照明职业病危害防治责任制度职业病危害警示与告知制度职业病危害项目申报制度职业病防治宣传教育培训制度职业病防护设施维护检修制度职业病防护用品管理制度职业病危害监测及评价管理制度建设项目职业卫生“三同时”管理制度劳动者职业健康监护及其档案管理制度职业病危害事故处置与报告制度职业病危害应急救援与管理制度岗位职业卫生操作规程其他 男厕所 女厕所 备注 蹲位数量 小便器数量 蹲位数 □无 □有 盥洗 设施 设置位置 盥洗室数量 每个盥洗室水龙头数量 备注 □无 □有 淋浴室 设置位置 男淋浴器 女淋浴 器 更衣室 设置位置 更衣柜数量 设置情况 设置位置 食堂 □无；□有 休息室 □无；□有 医务室 □无；□有 洗衣房 □无；□有 妇女卫生室 14、职业病防治经费 经费用途 年度 经费（万元） 备注 职业病防护设施 应急救援设施建设与维护 个防护用品 职业病危害因素检测与评价 职业健康 职业卫生培训 其他 注：表格不够填写时，可根据实际需要增减表格行数、增减空白区域或另附白纸！ 调查人： 审核人： 陪同人： 广东安源鼎盛检测评价技术服务有限公司 AYDS/QP-5.11-35-109 第 14 页 共 14 页