临床药师参与1例心脏机械瓣置换术后早孕人工流产的药学实践.docVIP

临床药师参与1例心脏机械瓣置换术后早孕人工流产的药学实践 　　[摘要] 临床药师通过参与1例心脏机械瓣置换术后早孕患者的治疗，针对患者的实际情况，对抗凝药物和抗菌药物的选择以及应用等方面提出合理建议。在实践中与医护人员协作，最终使患者顺利完成围术期治疗，并通过实践总结出目前的工作方法，确保患者用药安全有效。 　　[关键词] 心脏机械瓣置换术；早孕人工流产；临床药师 　　[中图分类号] R169.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）12（b）-0165-02 　　心脏机械瓣置换术后必需终生抗凝治疗，但与抗凝治疗有关的出血与栓塞却是术后最常见的危及生命的并发症[1]。妊娠期间以及围术期血液呈高凝状态，更易形成血栓，因此正确的抗凝治疗显得尤为重要[2]。现就临床药师参与的1例心脏机械瓣置换术后早孕人工流产患者药物治疗的实践过程进行分析，探讨临床药师在药物治疗中可发挥的作用。 　　1 临床资料 　　患者，女，30岁，因“停经2个月，要求终止妊娠”入院。既往有“风湿性心脏病”史，两年前行二尖瓣、主动脉瓣置换术及三尖瓣修复术，术后坚持服用华法林钠2.5 mg，1次/d。既往有“青霉素类、头孢类”药物过敏史。入院后查体T 36.7℃，P 78/min，R 18/min，BP 110/70 mm Hg，胸骨前方见一个长约15 cm的纵形手术瘢痕，心前区可闻及机械瓣音，余无特殊。妇科检查：子宫体后位，增大如孕2个月大小，无压痛。心脏彩超：二尖瓣、主动脉瓣置换术后，人工金属瓣膜支架固定，启闭活动未见异常。妇科B超：宫腔内见妊娠囊，约30 mm×20 mm，内见卵黄囊，见胚芽组织及心管搏动。诊断：早孕，风湿性心脏病术后。 　　2 治疗过程及药学监护 　　第1天：完善相关检查，血常规、肝肾功能等均无异常。凝血组合：凝血酶原时间为16.10 s，纤维蛋白原为2.91 g/L，活化部分凝血活酶时间为35.0 s，凝血酶时间为19.6 s，国际标准化比值（international normalized ratio，INR）为1.52，故即刻停用华法林，促进正常凝血功能恢复，并完善术前准备。 　　第4天：复查凝血功能的INR为1.22，行人工流产术（术中出血约80 ml），术后予依诺沙星注射液0.2 g、2次/d，奥硝唑氯化钠注射液0.5 g、2次/d静滴抗感染治疗。 　　第6天：复查凝血功能的INR为0.99，遂再次口服华法林钠片2.5 mg，1次/d。药师提醒医生依诺沙星、奥硝唑与华法林钠存在相互作用，如需同时应用，必须调整华法林用量。医生考虑患者临床情况（术后2 d，阴道流血少，无感染征象），故停用两种抗菌药。 　　第7天：患者夜间突然出现畏寒、发热，伴鼻塞、咽痛，体温最高38.8℃，查体扁桃体Ⅰ度肿大，查血常规：WBC 5.0×109/L，N 0.793，PLT 131×109/L，Hb 108 g/L，予头孢曲松钠2 g、2次/d抗感染治疗。 　　第8天：患者仍有发热，体温最高38.1℃，复查凝血功能的INR为1.01，药师建议加用低分子肝素钙抗凝治疗，医生采纳，予低分子肝素钙注射液4100 AⅩa IU、1次/d应用，继续头孢曲松钠抗感染治疗。 　　第10天：患者体温恢复正常，鼻塞、咽痛缓解。 　　第11天：患者无发热，复查血常规无异常、凝血功能的INR为1.97，停用低分子肝素钙注射液，继续华法林钠2.5 mg、1次/d口服。 　　第12天：患者体温正常，无鼻塞、咽痛、咳嗽等，停用头孢曲松钠，择期出院。 　　3 讨论 　　3.1 围术期抗凝治疗 　　心脏机械瓣置换术后必需终生抗凝治疗，以防血栓形成或栓塞发生。与抗凝治疗有关的出血与栓塞是心瓣膜置换术后最常见的危及生命的并发症，占所有术后远期并发症的首位。妊娠期间血液呈高凝状态，更易形成血栓。围术期因反应性血小板增多和多种凝血因子含量增加，血液呈暂时性高凝状态，在手术后1～3 d尤为明显[3]。因此综合上述因素，调整好抗凝方案是该患者整个治疗过程的重中之重。文献报道，对于服用华法林的心脏瓣膜置换术患者，当需要进行外科手术时，可在术前停服华法林2～3 d，再检查INR接近正常后手术。一般在术后48 h开始重新抗凝[4]。该患者人工流产术前3 d开始停用华法林钠以促进正常凝血功能恢复，围术期加强凝血功能监测，据检验结果及时调整抗凝药。目前，美国心脏病学院/美国心脏协会（ACC/AHA）于2008年对2006年的《心瓣膜疾病治疗指南》的更新中推荐心脏机械瓣膜置换术后的INR控制目标为二尖瓣2.5～3.5，主动脉瓣为2.0～3.0[5]。研究认为国人的机械瓣膜置换术后，INR控制在2.0～3.0为宜[6]。该患者第6天复查IN