质保部三级安全培训例析.ppt

三、事故案例分析 其它原因该仪器停机后未按要求对仪器的载气进出口进行封堵，对仪器未作很好的保护，而在下次开机前很容易让人省去试漏这一项工作。由于该仪器是进行临时样品分析的，1个月前还曾使用过，在停机过程中，原仪器维修工将仪器内一色谱柱卸走，又因其在此期间调离本岗位，未对仪器情况进行严格交接，致使黄某在开机时免去试漏这一程序。班长张某对本化验室仪器情况了解不全面，未能协同操作人员在开机前对仪器进行全面检查。 事故责任分析:操作人员黄某未按气相色谱仪操作规程操作，是导致这场事故的主要原因，黄某有不可推卸的责任。本化验班长张某缺乏责任心，让没有开机经验的黄某独立操作，对可能发生的问题没有足够的认识。原维修工也负一定的责任，对备用机器内的物品随便拆用，停机时未按要求对仪器载气进出口进行封堵，同时调走前未对仪器进项严格交接。 三、事故案例分析 应从此次事故中认真吸取下列教训。 （1）提高职工对各类仪器操作技能，特别是开机、停机，了解仪器存在的危险因素，加强对职工的安全教育。 （2）进一步健全各类仪器操作档案，其中包括开机时间、使用情况、停机时间、停机原因，以及检修情况、完好性等。 （3）有条件的应当设专人对某些仪器进行日常维修，包括开、停机等，严禁操作人员进行除使用以外的其它操作。 （4）各级主管领导也应将色谱仪开停机作为一项重要工作，随时掌握各台仪器的运行情况，确保万无一失。 三、事故案例分析 硫酸灼伤事故 事故经过：2008年3月19上午8：55左右，生产技术科中心化验室副组长朱晓娟在溶液室配制氨性氯化亚铜溶液(1体积氯化亚铜，加入2体积25%的浓氨水)时，在量取200ml氯化亚铜溶液放入500ml平底烧瓶中后，需加入400ml的氨水。朱晓娟从溶液室临时摆放柜里拿了自认为是两个500ml的瓶装氨水试剂 (每瓶约200ml，其中一瓶实际为98%的浓硫酸，浓硫酸瓶和氨水瓶的颜色较为相似)，将第一瓶氨水试剂倒入一只500ml烧杯中，后拿起第二瓶，在没有仔细查看瓶子标签的情况下，误将约200ml，实为98%的浓硫酸倒入烧杯中，烧杯中溶液立即发生剧烈反应，烧杯被炸裂，溶液溅到朱晓娟脸上和手上，当时化验员沈春香正好去溶液室拿水瓶经过，脸上也被喷溅出的溶液粘上，造成两人脸部及朱晓娟手部局部化学灼伤。 三、事故案例分析 六、事故案例 硫酸灼伤事故 事故经过： 2008年3月19上午8：55左右，生产技术科中心化验室副组长朱晓娟在溶液室配制氨性氯化亚铜溶液(1体积氯化亚铜，加入2体积25%的浓氨水)时，在量取200ml氯化亚铜溶液放入500ml平底烧瓶中后，加入400ml的氨水。朱晓娟从溶液室临时摆放柜里拿了自认为是两个500ml的瓶装氨水试剂(每瓶约200ml，其中一瓶实际为98%的浓硫酸，浓硫酸瓶和氨水瓶的颜色较为相似)，将第一瓶氨水试剂倒入一只500ml杯中，后拿起第二瓶，在没有仔细查看瓶子标签的情况下，误将约200ml，实为98%的浓硫酸倒入烧杯中，杯中溶液立即发生剧烈反应，烧杯被炸裂，溶液溅到朱晓娟脸上和手上，当时化验员沈春香正好去溶液室拿水瓶经过，脸上也被喷溅出的溶液粘上，造成两人脸部及朱晓娟手部局部化学灼伤。 三、事故案例分析 责任分析： 1)、朱晓娟配制溶液过程中，注意力不集中、操作责任心不强，负主要责任。 2)、溶液配制员魏杰，在前一天配制溶液结束后，没有将剩下的98%浓硫酸按规定进行收藏，存在习惯性违章，负主要责任。 3)、中心化验室组长尚树芹，对零散的酸、碱试剂长期混放这一违章现象的危险认识不足任其存在，管理不到位，负主要管理责任。 4)、生产技术科分管中心化验室副科长任海波，平时管理不力、要求不严，负管理责任。 5)、生产技术科科长韩启明负管理责任。 三、事故案例分析 六、事故案例 原因分析： 1)、朱晓娟在配制溶液过程中，没有仔细查看试剂瓶标签的情况下，错把98%浓硫酸当作是氨水，注意力不集中、操作责任心不强。 2)、中心化验室的零散试剂管理不到位，酸、碱试剂长期混放，存在习惯性违章现象。 3)、在配制有刺激性试剂时，没有按照规定在通风橱中操作，执行规范标准不到位。 4)、自我防范意识差，未按规定佩戴防护用品。 整改措施： 1、对中心化验室的各项标准制度进一步进行完善，强调仪器设备、药品安全等管理制度的执行力度，要求一切化验工作必须按标准制度和操作流程执行，确保万无一失。 (2)、要培养每个人工作责任心，按照“团队、规范、认真、用心”的要求去做好身边的每一件事，按照岗位操作标准流程去做每件事，不能疏忽每一个细节。 三、事故案例分析 (4)、立即彻底检查安全隐患，发动各岗位对照岗位制度标准，自查自纠，消除安全隐患。 (5)、把此次事故当作资源进行深层次开发，让公司所有化验人员增强防范意识，确实做到三不伤害，杜绝类