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附件2 职业病报告机构自查表 一、机构基本情况 单位名称 平罗县人民医院 通讯地址 宁夏_____省(自治区、直辖市) ___石嘴山_____市__平罗县___区、县_城关镇团结西路2号 单位性质 ?疾控中心 □职业病防治院（所） √综合性医院 □企业医院 □其他（请注明）________ 网络直报开通情况 R是（自报） □是（由其他机构代报） □否 二、职业病报告工作开展情况 承担职业病报告管理的机构需填写下表全部内容，仅承担职业病诊断或职业健康检查的机构仅填写带*部分。 内容 指标说明 结果 工作制度* 上级部门的文件是否存档、是否转发给下级部门 存档 是R否□ 转发 是□ 否□ 有无职业病报告工作规范 有R 无□ 有无职业病报告工作计划 有□ 无R 职业病报告工作是否纳入相应考核机制 纳入R 未纳入□ 经费* 经费来源及金额（请注明各种经费来源及金额（万元）） 企业下拨 2013年：1. 2. 3. 2014年：1. 2. 3. 2015年：1. 2. 3. 人员设置* 是否指定专人专职或专人兼职负责职业病报告 是R 否□ 更换人员是否先培训后上岗 是R 否□ 从事职业病报告工作不满1年的人数/所有职业病报告人员*100% 0 硬件设施* 有无专用电脑 有R 无□ 培训工作 是否参加上级单位组织的业务培训 是R 否□ 是否组织培训下级业务骨干 是□ 否R 已培训的职业病诊断机构数/应培训的职业病诊断机构数 0 / 已培训的职业健康检查机构数/应培训的职业健康检查机构数 1 /1 日常督导检查工作 是否开展督导、调研工作 是□ 否R 已督导的辖区数/辖区总数 0/ 已督导的机构数/辖区内机构总数 0/ 用户开通情况 已开通职业病报告账户的辖区数/辖区总数 1 /3 已开通职业病报告账户的机构数/辖区机构数 1/3 职业病报告卡报告情况 辖区内已网报职业病报告卡的诊断机构数/辖区内诊断机构数 0/0 职业健康检查机构疑似职业病报告卡报告情况 辖区内已网报疑似职业病报告卡的职业健康检查机构数/辖区内职业健康检查机构数 0/1 有毒有害作业工人健康监护汇总表报告情况 辖区内已网报有毒有害作业工人健康监护汇总表的职业健康检查机构数/辖区内职业健康检查机构数 0/1 账号与隐私权限管理 对下级业务管理员备案情况 已备案□ 未备案R 数据利用 是否进行数据分析并撰写年度报告 是□ 否R 是否对相关数据需求提供服务 是□ 否R 其他 三、职业病报告人员情况 序号 姓名 性别 出生 日期 职称 学历 科室 从事 专业 报告工作年限 直报 用户 本级 用户 业务 管理员 1 郗炜 男 1980.02 医师 本科 体检中心 职业病 3 P P 胡小虎 2 3 四、职业病诊断情况（职业病诊断机构填写） 序号 资质名称 初次获得 时间 现在是否 有该资质 2013年 2014年 2015年 诊断数 报告数 诊断数 报告数 诊断数 报告数 1 职业性尘肺病 2 职业性皮肤病 3 职业性眼病 4 职业性耳鼻喉口腔疾病 5 职业性化学中毒 6 物理因素所致职业病 7 职业性放射性疾病 8 职业性传染病（生物因素所致职业病） 9 职业性肿瘤 10 其他职业病 五、职业病诊断医师（含外聘专家）情况（职业病诊断机构填写） 序号 姓名 性别 出生 日期 职称/ 职务 学历 所在单位 科室 从事 专业 工作 年限 1 2 3 4 5 6 六、职业健康检查机构开展工作情况（职业健康检查机构填写） 序号 资质名称 初次获得时间 现在是否有该资质 2013年 2014年 2015年 实检 单位数 报告 单位数