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偏瘫的临床基础 陈文媛 偏瘫的概念 偏瘫是指因脑血管意外、脑外伤、脑肿瘤等原因所导致的以半侧肢体运动功能障碍为主要表现的一种常见残疾，同时可伴有失语、失认、情绪低落和视物不全等症状。 急性脑卒中 急性脑卒中（Acute stroke），又称脑血管意外（Cerebro vascular accident,CVA）是一组急性起病的脑血液循环障碍疾病，以起病急骤，出现局中灶性神经功能缺失为特征。 脑卒中为临床常见病，多发病，其发病率，致残率及死亡率较高，而脑卒中后肢体运动功能障碍是主要的残疾病征。 据报道，脑卒中发病后一周的病人72%~86%有偏瘫，71%~77%有行动困难，47%不能独坐。 根据卫生部1991年全国城乡主要死亡原因、死亡率、构成比和位次的统计，城市脑血管意外死因占第二位，构成比为20.35%。 国内一些流行病学调查资料统计，我国脑血管意外发病率为217/10万；患病率为719/10万（城市）与394/10万（农村）。除死亡病例外，每年要累积脑血管意外病人40~50万人。按12亿人口粗算，社会中脑血管意外病人现存活者将近700万。脑血管意外的致残率很高，约3/4的病人有不同程度劳动力丧失，生活需要照顾，给患者、家庭和社会带来沉重的负担。 分类 脑血管疾病的分类方法很多，常用的分类方法是依据病理性质分为缺血性卒中和出血性卒中，前者又称梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞，后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。神经功能缺失时间持续时间不足24小时者称短暂性脑缺血发作（TIA)。 病因 1 高血压 2 心脏病 3 糖尿病 4 TIA和闹卒中史 5 吸烟和酗酒 6 高血脂症 7 脑血管意外病理改变 脑血管意外所致颅内组织的结构机能损害，包括脑血管和脑组织两个方面。前者在发病前就已存在，如各种原因所致的动脉硬化、炎症、变性及发育异常等，加之脑卒中后的血管受损，尤其是微小血管的病变（如血管床减少、关闭损坏等），加重了脑血液循环的障碍，进而加剧脑组织病变。后者形成显著的局灶病变，典型的是卒中灶，其中心区为血肿或坏死灶，绝大部分脑组织已变性坏死，挽救非常困难；而周边区是缺血水肿，其血流量介于两个阈值之间，构成了缺血半暗带或半影区（Ischemic penumbra）,多数还处于可逆性损害，是治疗的目标，已尽可能恢复颅内组织的正常机构及功能。 近年研究表明中枢神经元凋亡是脑缺血引起选择性神经元丢失的一种重要形式，细胞凋亡（Apoptosis）是细胞死亡的一种形式，是细胞内外因素激活细胞本身自杀程序而引起，又称程序性细胞死亡（Programmed cell death,PCD）.在缺血性脑卒中的急性期，细胞坏死与细胞凋亡并存，细胞坏死位于缺血中心区，而细胞凋亡主要出现在缺血半暗带；而在缺血性脑卒中的迟发性神经元死亡期，则以细胞凋亡为主。脑卒中后细胞凋亡是受基因调控的主动性细胞死亡，细胞内外因素激活细胞本身自杀基因而引发的神经元凋亡是一种可调节状态——生存基因的激活可以阻断神经元凋亡发生，死亡基因的激活可引发神经元凋亡，特有的基因表达及相关蛋白的合成，例如即早基因及其产物（和锌指基因）、热休克和其他应急基因及蛋白质、生长因子/受体和淀粉前体蛋白等，很可能与调节缺血性损害和保护、修复有关，从而为现代脑卒中的治疗注入了新的生机。 康复的两种类型 脑卒中偏瘫后健侧肢体无明显功能障碍，并且经过训练可以代偿很多功能；而康复指的是各方面的功能恢复到可能达到的最大限度，因此CVA的康复有两种类型： 1 适应性康复（Adaptive recovery） 又称行为替代（Behavioral substitution）,是指未受影响的一侧肢体通过学习代替受影响的一侧肢体并行使其功能。这种康复是非本质的，主要是在中后期进行，对病人的日常生活能力有一定的促进作用。 2 实质性康复（Intrinsic recovery） 是指受影响的部分重新得到神经支配，使其功能得到真正的恢复。这种康复是急性期、早期康复医疗的重点，目前要做到这点还有相当的难度。 CAV康复的神经学基础 CAV后丧失的神经功能可以部分或全部重新恢复，这一点在基础和临床研究中都已得到承认；同时近一个世纪以来对中枢神经系统损伤后的恢复机制的研究也取得了显著地成绩。比较成熟的理论有： 1 同侧支配理论 1973年Brinkman 及 Kuypres 提出上肢近端的活动可受同侧大脑半球的支配。1980年Gless报告，单侧大脑半球损害后，依靠余下的另一侧大脑半球，仍可保存智能及全身的感觉和运动的控制。 2 功能替代理论 这是功能重组理论的前驱。该假说认为神经功能从受损区转至未受损区的皮质或皮质下区来支配，其前提条件是该部分必须具有能完成受损部分功能的能力，且