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第二十五单元 肠道疾病 第一节 Crohn_病 Crohn病过去又称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性小肠结肠炎，是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，本病和溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病(inflammatory boweldisease，IBD)。病变多见于末段回肠与邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，常呈节段分布。临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等肠外损害。重症患者迁延不愈，预后不良。发病年龄以15—30岁为多，男女罹病近乎相等。本病在欧美较多见，且有增多趋势，国内以往认为少见，但近年来各地时有报道。 一、病理改变 本病有淋巴管闭塞、淋巴液外漏、粘膜下水肿、肠壁肉芽肿性炎症等一系列病理特征。病变同时累及回肠末段与邻近右侧结肠者为最多见，略超过半数；只累及小肠者次之，主要在回肠，少见于空肠；局限在结肠者约占l0％，以右半结肠为多见，但可涉及阑尾、直肠、肛门。病变在口腔、食管、胃、十二指肠者少见。受累肠的病变分布呈节段性和正常肠曲的分界清楚。 (23～24题共用备选答案) (2005)  A．病变主要位于回盲部 B．病变主要位于直肠和乙状结肠 C．病变多位于回肠远段 D．病变以全结肠弥漫性改变为主 E．病变不可能位于空肠 23．肠结核 答案：A(2003) 24．克罗恩病 答案：C 25．最有助于诊断克罗恩病的病理改变是 A．黏膜弥漫性炎症 B．黏膜下层有淋巴细胞浸润 C．隐窝脓肿 D．干酪性肉芽肿 E．非干酪性肉芽肿 答案：E 在病变早期，受累肠段有粘膜充血、水肿，浆膜有纤维素性渗出物，相应的肠系膜充血、水肿，肠系膜淋巴结肿大，组织学所见为全层性炎症，肠壁各层水肿，以粘膜下层为最明显，伴充血、炎性细胞浸润、淋巴管内皮细胞增生与淋巴管扩张。 随着病变的发展，本病表现为全壁性肠炎。肠粘膜面有多数匍行沟槽样或裂隙状纵行溃疡，可深达肌层，并融合成窦道。有时见散在的炎性息肉。由于粘膜下层水肿与炎性细胞浸润，使粘膜隆起呈铺路石状。受累肠段因浆膜有纤维索性渗出，常和邻近肠段、器官或腹壁粘连。肠壁的肉芽肿性病变及纤维组织增生使肠壁皮革样增厚、肠腔狭窄，其近端肠腔扩张。肠系膜也增厚，淋巴结肿大变硬。腹膜粘连并有不规则肿块。溃疡可穿孔引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁而形成内瘘或外瘘。组织学改变为肠壁各层细胞浸润，以淋巴细胞、浆细胞为主；肠壁或肠系膜淋巴结可见有诊断意义的非干酪性肉芽肿，其中心是类上皮细胞、多核巨细胞及纤维结构，但无干酪样坏死，与结核结节不同。 2.女，10岁，腹泻1年。体检发现一肛瘘，结肠镜示回盲部铺路石样改变，最可能的诊断是(2003) A.结肠癌 B.溃疡性结肠炎 C.细菌性痢疾 D.克罗恩病 E.肠结核 答案：D(2003) 解析：瘘管形成更常发生于克罗恩病；结肠镜示回盲部铺路石样改变为符合克罗恩病典型表现。 1.对Crohn病最有诊断意义的病理改变是(2002,2003) A.肠腺隐窝脓肿 B.炎性息肉 C.肠瘘形成 D.肠壁非干酪性上皮样肉芽肿 E.肠系膜淋巴结肿大 答案：D(2002,2003) 协和习题．诊断Crohn病的最有意义的病理改变（答案：C） A.全壁性炎症 B.匐行性沟槽样溃疡 C.非干酪性肉芽肿 D.干酪性肉芽肿 E.多发性炎性息肉 二、临床表现 (一)腹痛 常位于右下腹或脐周，可为痉挛性阵痛，或持续性钝痛，压痛明显，提示炎症波及腹膜或有腹腔内脓肿形成。有时表现为全腹剧痛，同时有腹肌紧张，系病变肠段急性穿孔所致。腹痛也常由部分或完全性肠梗阻引起。 (二)腹泻 病变肠段的炎症、蠕动增加及继发性吸收不良是腹泻的主要原因。腹泻初为间歇性。继为持续性。粪便糊状，一般无脓血或粘液；累及结肠下段或肛直肠者，则有粘液血便和里急后重。 协和习题．Crohn病最常见的临床表现是（答案：A） A.腹痛腹泻 B.高热 C.肠梗阻 D.腹部肿块 E.肛门直肠周围病变 (三)发热 间歇性低热或中等度热常见，少数呈弛张高热，伴有毒血症。有时先出现发热，后有肠道症状，可给诊断带来困难。发热系由肠道炎症或继发性感染引起。 (四)瘘管形成 溃疡穿孔至肠外组织或器官，形成瘘管。内瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处；外瘘则通向腹壁或肛周皮肤。肠瘘通向的组织与器官因粪便污染而引起继发性感染。外瘘或通向膀胱、阴道的内瘘均可见粪便与气体排出。 (五)腹块 由于肠粘连、肠壁与肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成