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25.妊娠期间非产科手术麻醉 王永洪1 , 曾因明2 重点: 1.妊娠期间麻醉管理需要考虑权衡母亲和胎儿两者的生理学变化和药理学特点； 2.潜在和现实的不利因素提示尽可能避免选择全身麻醉； 3.妊娠期间心脏手术、神经外科手术和腹腔镜手术时需要制定专门具体的麻醉管理技术。 妊娠期间非产科手术并不少见，如果能恰当的做好计划，会有良好的结局。 有0.75%到2%的孕妇经历了非产科手术。在美国，每年大约75000名孕妇接受非产科手术。1最常见的非产科手术适应症有：急性腹部感染(孕妇急性阑尾炎发病率1:2000和急性胆囊炎发病率6:1000)，母亲创伤、孕妇恶性肿瘤手术。2 根据病情紧急情况，妊娠各阶段都有可能需要进行外科手术。各个阶段经历手术和麻醉的比率不同，妊娠早期大约有42%,妊娠中期大约有35%,妊娠晚期大约有23%。3当妊娠妇女接受非产科手术时，必须给母亲和胎儿提供安全的麻醉。为了确保孕产妇的安全，需要全面了解妊娠期间生理和药理变化。在胎儿发育期间，为了胎儿的安全，需要在关键时期避免具有潜在危险的药物；保证足够的持续子宫胎盘灌注,避免和/或治疗早产4。 1.妊娠的生理变化 众所周知，孕妇适应妊娠要经历显著的生理变化。妊娠早期的变化是由荷尔蒙驱动的，而妊娠晚期的变化与子宫增大的力学效应、胎儿的高代谢需求和胎盘的低阻循环有相关。 最显著的变化在呼吸系统，其中包括增加20%耗氧量和减少20%肺功能残气量，两者均导致孕妇PaO2快速降低，甚至可观察到短暂的呼吸暂停。5孕妇肥胖，先兆子痫，或两者都可以加重全麻诱导期和紧急情况下孕妇低氧血症的风险。其它呼吸道变化包括由孕酮增强脑干对PaCO2敏感度所介导的孕妇轻度过度通气。这个效应中和了麻醉病人中枢神经系统对全麻药的敏感性的增强。 气道变化包括口咽部组织的肿胀和脆弱，导致声门开放口径的减少。这些变化在临近妊娠晚期最明显，但也可能在妊娠中期出现。妊娠期间孕妇气道生理变化可能导致通气困难和无意识孕妇气管插管困难。在一项1500名全身麻醉下接受剖宫产产妇的研究中，Rocke和同事们6计算了Mallampati分级III和IV级气道的妇女插管困难的风险是7.5和11.3，与Ⅰ级气道相比较。作者总结认为Mallampati分级对孕妇的困难插管预测比非孕妇女更加有效。Pilkington和他的同事们拍摄242名妊娠妇女的口咽，发现从妊娠12至38周，孕妇困难气道Mallampati Ⅳ级的发病率增加了34%。这些变化发现也和孕妇体重增加有关。7也有相关文献报道孕妇全麻诱导期间发生插管失败的机率更高。显然不是所有孕妇都存在气管插管困难。有几位作者已经评价妊娠期病人气管插管失败的机率。值得关注的是，随着妊娠期全麻的增加，气管插管失败率也增加。8 - 12无论气管插管失败是否越来越频繁,气道控制失败是产妇麻醉死亡率最常见的相关因素。13麻醉期间降低孕妇气道失控的风险的措施包括1）增加使用区域麻醉，2）更好的临床训练，3）练习气道紧急措施，4）准备好先进的气道设备，5）随时都有经验丰富的麻醉医生在现场。14 妊娠期间的血流动力学变化包括40 -50%的血容量增加和心输出量增加。20%红细胞压积的降低是由于血液生理性稀释。15生理性贫血从妊娠早期开始就有，最严重是在妊娠中期，如果铁储备足够的话，增加红细胞的生成，在某种程度上可以缓解这种生理性贫血。16妊娠中晚期，动脉压迫是麻醉学者需要关心的。17,18特别是,在椎管内阻滞麻醉，仰卧位可以导致孕妇低血压，特别是在妊娠20周以后。此外，日益增大的子宫会降低下肢静脉回流诱发足和下肢水肿，并增加深静脉血栓形成的风险。妊娠晚期更要强调这些顾虑；所以外科手术和麻醉中采取子宫左侧倾斜体位。 妊娠期间胃内容物误吸的风险增加。尽管最近发现妊娠期间和分娩前的胃排空是正常的；但是误吸的风险还是会增加，因为食管括约肌的压力降低。19 - 21妊娠20周以后，应该格外关注没有保护的气道。为了保护孕产妇气道和减少胎儿全麻药的暴露，应尽可能的首选区域麻醉。当必需选择全麻时，只有精心准备好的病人才能选择用面罩和喉罩，否则须行气管插管保护呼吸道。有返流病史和肥胖增加了额外的返流和误吸的风险，可以导致危及生命，轻则增加术后肺部感染的风险。全麻过程中尽可能的保护好高危气道是麻醉医师义不容辞的责任，尤其在妊娠期间22。 2.麻醉药物致畸作用 麻醉药物影响参与细胞分化和器官形成的细胞信号转导，有丝分裂和DNA合成23-25。因此,妊娠期间给予任何药物都可能影响胎儿发育，这种影响与用药剂量、用药方式和用药的时间长短有关（表1）。许多年来，麻醉药影响人类胎儿发育的担心和顾虑一直存在。多年的动物研究和人类观察研究，没有麻醉药十分清楚的表明对人类胎儿有威胁，也没有最佳麻醉技术。寻找清晰的答案受到现实阻碍，因为