第九章癌性疼痛的综合治疗..docVIP

第九章? 癌性疼痛的综合治疗 ? 1980年英国NAPP公司发明Contin技术，使吗啡广泛用于止痛成为可能。1982年意大利米兰，成立WHO疼痛治疗专家委员会，提出“WHO癌症三阶梯止痛治疗方案”，并在欧洲多个国家进行试点。1984年在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯止痛原则”。1986年WHO以23种文字出版《癌症疼痛的治疗》。 1991年卫生部《关于在我国开展癌症三阶梯治疗的通知》，1993年制定我国“癌痛治疗指导原则”，1994年第一次颁布《癌症病人申领麻醉药品专用卡的规定》，1997年全国性癌痛治疗情况调查，1999年～2000年北京、上海等大城市完成全市临床医生麻醉处方权考核，全国麻醉品非注射剂供应实行“备案制”，2002年重新修改《麻醉卡》规定麻醉药品控（缓）释制剂处方一次不超过15日量，同年我国吗啡用量达211Kg。 随着人类文明的发展，当今医院已进入无痛的时代。建立无痛医院，确立无痛观念是为现代化医院应当追求的目标，也是开办医院的必备资质。漠视疼痛，容忍疼痛的医院不是21世纪的医院。对患者疼痛漠视的医生是一个缺乏良好医德的医生，不能驾驭疼痛的医生是不称职的医生。 因此，作好癌性疼痛的综合治疗工作，不仅是现代医学的基本功——重视疼痛，控制疼痛；也是对肿瘤工作者的基本要求——研究癌痛，战胜癌痛。 一、癌性疼痛 （一）疼痛的定义 国际疼痛研究会认为，疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛永远是一种主观感觉。 “患者说痛，就是痛，患者说有多痛，就有多痛”，疼痛应该是患者所说的那样，而不是医生所认为的那样。 （二）癌性疼痛的特点 特殊人群：发生在走到人生最低点的人群，身患恶性肿瘤，经受死亡前漫长的精神、肉体折磨，高度紧张、疲惫，经济拮据，沮丧、抑郁。 慢性持续性：如影随形，伴随整个病程。 爆发痛：严重难以忍受。 难治性疼痛（神经源性，神经病理性）：发生率高，患者处于剧痛之中。 （三）疼痛对癌症患者的影响 痛不欲生的感觉使患者失去尊严，失去生活信心，自杀率提高；坐卧不安的感觉使生活全无乐趣生命失去意义，严重影响生存质量；持续疼痛使患者本人和亲友难以正常生活，严重影响生活质量；疼痛使人免疫能力降低，癌症扩散加速；疼痛使人情绪低落，抑郁难以接受正常治疗。 二、癌症致痛的机制 （一）发生癌痛部位的比例??? 软组织（肌肉等）45%，骨35%，内脏33%；神经病理性34%；原因不明6%。1/3以上患者有2个以上部位疼痛。 （二）癌症致痛因素??? 多种因素构成，其中肿瘤直接侵犯、肿瘤组织产物的刺激、转移灶（骨、肝、肺转移）、神经（损伤、水肿、受压等）及治疗（手术、介入、穿刺、放疗等）等占90%左右；原因不明占8%～10%。 （三）感觉伤害性刺激??? 当组织细胞受到各种原因的损伤后，会刺激人体内环境产生更多的前列腺素，前列腺素合成增多会刺激感觉神经末梢产生感觉伤害性刺激，这种刺激沿感觉神经向上传导，产生疼痛的感觉。 （四）目前癌症致痛认为有三种机制 1.癌症发展所致疼痛??? 癌瘤侵犯神经；癌瘤侵犯管腔脏器；癌瘤侵犯脉管系统；癌瘤侵犯骨髓；癌瘤本身分泌致痛物质。 2.癌症治疗后疼痛??? 手术后疼痛；放射治疗后疼痛；化学治疗后疼痛；心理因素。疼痛是人的不愉快的感受，以前忽略了心理因素的存在，而患者因忧郁、焦虑等都可能加重对疼痛的主观感受。 3.合并慢性疼痛性疾病?? 合并慢性疼痛性疾病是指患关节炎、颈椎病、腰椎间盘突出症等基础上患癌症。 三、癌性疼痛的临床表现 癌痛的临床表现多种多样，癌痛不仅对机体产生影响，同时对社会产生影响。包括对病人心理的影响和对机体生理的影响等。 （一）癌性骨痛 ? ??癌性骨痛是临床常见的癌痛之一，产生骨转移性癌痛的原发性肿瘤依次为：乳腺癌、支气管癌、食道癌及颈部癌。 （二）癌性盆腔痛 ? ??占总癌痛的11.4％，多见于直肠癌、盆腔妇科肿瘤及腹腔肿瘤。 （三）癌性肝痛 ? ??原因是肝被膜牵张，如果瘤体出血或坏死，疼痛可突然加剧。 （四）癌性肠痛 ??? 腹部及盆腔肿瘤压迫、粘连，侵蚀平滑肌、静脉、淋巴管或自主神经，或引起肠梗阻时均可产生癌性肠绞痛，癌性肠痛的部位通常在脐周或上腹部。 （五）癌性胸痛 ??? 发生率约占12％，多为支气管癌和乳腺癌。 （六）癌性臂丛痛 ??? 癌症侵犯臂丛神经而致，约占1.3％。 （七）癌性头痛 ??? 多为原发性脑瘤和继发性脑瘤。 四、癌性疼痛的临床评价 应先确定引起癌痛的原因、病史及疼痛的性质，鉴别与癌症无关的疼痛。癌性疼痛程度的评价可采用轻度、中度、重度疼痛记录法。对疼痛程度的准确判断是正确治疗癌性疼痛的前提，这种判断并非一劳永逸，要根据病情多次进行疼痛的再评估。常用有三种评估方法：