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妇产科的故事（42）－－产科决策人看过白色巨塔的人，一定记得这样形象的描述：“医院好比江户时代的深宫内院，教授是诸侯大人，副教授是武士长，一般助手是士兵，护士长是管家，护士是奴婢。”的确，医务人员就是这样的金字塔结构，站在金字塔塔顶的人就是“大主任”或“技术指导教授”，他们往往有研究生以上的学历，20年以上的工作经验，医学会委员的头衔，硕士、博士生导师，学术指南的编者之类显赫的光环。他们一般不参与普通患者的诊治，只有最危险和最高难的病例，例如恶性肿瘤，危及产妇和胎儿生命的产科合并症的情况下，下级医生才会请他们参加会诊。言归正传。有一天，门诊打来电话，让病房准备接诊一位胎儿宫内重度窒息的患者，不一会儿，一群人围着平车上躺着的孕妇来到病房。产妇自述胎动减少一天，门诊查胎儿心电监护，只有机械性的心跳，对外界任何刺激都没有反应。这是非常少见的一种情况，只有胎儿在濒临胎死宫内的前几十分钟内会出现这种情况。接诊医生一面采集病史，一面吩咐护士去请主治医师和主任，主任看了一眼呈“直线”的胎心监护图，立刻给大主任打电话，请他来会诊。家属非常焦急，下级医生忙着下医嘱和书写病志，护士把术前准备所需物品都准备好，就等一声令下。大主任很快赶来了，看了胎心监护图，他得到的结论也是一样：重度胎儿宫内窒息。这一点其他医生早就看出来了，只不过重大的决策要他来下，他也知道。跟患者家属交代，胎儿严重缺氧，如果决定自己生，我们帮她引产下来，孩子几乎没有成活可能，但是产妇损伤小，6个月后就能再次妊娠。如果做剖宫产，胎儿有可能抢救成功，也可能出生后立刻死亡，还可能留有智力后遗症。家属完全没有意见了，尤其是几位直系近亲，任他们是张良韩信，此刻也完全没有主意了，他们只是要求医生帮他们做出最正确的选择，而且希望“快”！下级医生和护士们只等待吩咐。大主任思考了一下，决定立刻手术。手术争分夺秒，孩子在子宫内被脐带五花大绑，绕颈，绕身，还绕下肢，拿出来后奄奄一息。新生儿科医生立刻现场抢救，一分钟后，新生的婴儿开始哇哇大哭，皮肤显示出红润的颜色，新生儿医生擦了擦脸上的汗水，宣布新生儿评分达到满分。所有参与抢救的医生和所有家属都乐开了花。面对感激和恭维，大主任并没有表现出特别的高兴，他看完处理结果，默默地点燃一支烟，离开了病房。几个月后，有一位产妇被同样方式推进了病房，胎动消失一天，胎心监护“直线”。大主任又被请下来，上次抢救成功的印象在病房各级医生脑子里依然清晰，只等大主任一声吩咐就手术了。管床医生还在提醒大主任：“这不是跟前几个月那个一样吗？”大主任说：“那个病人是非常侥幸、非常少的情况。”他皱着眉，仔细地看监护图，家属显得非常急躁，要求立刻处理，不要再耽误时间了。仍然交代两种情况，顺产或剖宫产，争求家属的意见，家属仍然不知所措，反复地要求尽量保证大人和孩子的平安。这次又是争分夺秒的手术，孩子的脐带像电话线一样向同一个方向旋转了足足30圈，脐带根部明显扭转过度。孩子拿出来后，新生儿科医生也同样用上了全部抢救措施，但是这个孩子没有反应，就连微弱的心跳也最终消失了。麻醉师给产妇用了睡眠的药，她沉沉睡去，家属们都在失声痛哭。医生护士们默默地整理抢救物品，完成病志。又有陆续来到的产妇亲友，他们看着手术后虚弱的产妇和痛哭的家属，都显示了他们的明智和见多识广：“孩子不能活为什么要给大人做手术！”“还要再等两年怀孕，她都多大了！”“这样以后就不能自己生了，还要剖腹，那要遭多大罪！”“这医院太不负责任了！”“要是在县里，这样情况的根本就不剖，就是等着自己生！”医生、护士们已经尽到了请示上级的义务，他们只是手术的执行者，手术的决定是大主任下的。因此，他们并没有太大的压力。研究生和进修生们在探讨理论知识，希望能找出两个胎儿结局不同的原因，管床医生在书写围产儿死亡报告，主治医生在完善病历，避免下一步的医患纠纷。大主任也并没有显示出非常沮丧，他还是默默地点燃一支烟，离开了病房。我记得读医学院的时候，专门有一门课是医学统计，老师提出一个问题让我们讨论：“一家医院里，某位医生经手的病人死亡率最高，是否可以判断他的技术水平最差？”大家讨论后，老师公布答案：“病人的危重程度是判断医生技术水平最大的干扰因素，所有的医院都是主任的患者死亡率最高，因为主任的病人大都是下级医生没有能力治疗的危重病人。”能成为大主任，也就是到达医务人员金字塔塔顶的人，都是经过重点培养，层层选拔的。他们自己还是年轻医生的时候，上级医生就看出他们是可造之才，医院会出钱送他们去进修和出国培训。在他们做科主任的时候就显示出过硬的技术水平，才可能力挫群雄成为大主任。不懂医学的人往往以为，所有的症状，诊断和治疗方法都一条一条地写在书上，医生照着执行就可以了。不否认大多数的情况下是这样的，但是仍然有很多情况是医学的边界。医生通过多年的理论学习和实践经验