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安徽省工贸行业规模以下企业 安全生产标准化 评审申请材料 （封面） 申请企业： 申请行业： 建材 专业： 水泥制品 申请性质： 初次评审 等级： 三级 申请日期： 年 月 日 目 录 1.安徽省工贸行业规模以下企业安全生产标准化评审申请…………………………………………………………………… 2.安徽省工贸行业规模以下企业安全生产标准化评审标准和评分报告……………………………………………………………… 3.××公司安全生产标准化企业自评评分表…………………… 4.××公司安全生产标准化自查隐患整改情况表……………… 5.××公司安全生产标准化未整改隐患防范措施及整改计划表…………………………………………………………………… 6.××公司安全生产管理制度清单……………………………… 7.××公司安全生产组织机构及安全管理人员名录…………… 8.工商营业执照复印件…………………………………………… 安徽省工贸行业规模以下企业 安全生产标准化 评 审 申 请 申请企业： 申请行业： 建材 专业： 水泥制品 申请性质： 初次评审 等级： 三级 申请日期： 年 月 日 安徽省安全生产监督管理局制 一、基本情况 申请企业 地 址 企业性质 安全管理部门 安全科 员工总数 37 专职安全管理人员 1人 特种作业 人 员 6人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 本次申请 ■初次申请 □延期 □二级 ■三级 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 无 安全标准化自评组主要成 员 姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注 组长 肖吕阳 成员 夏明峰 朱延山 二、企业重要信息 1.企业概况： 2.至申请安全标准化评审之日前一年内本企业重伤、死亡和职业病的发生情况： 无 3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）： 4.有无特殊危险区域或限制的情况： 无 三、其他事项 1.企业是否同意遵守评定要求,并能提供评定所必需的真实信息? ■是 □否 2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料： ◆工商营业执照复印件 ◆安全生产标准化管理制度清单 ◆安全生产组织机构及安全管理人员名录 ◆自评评分表 ◆评定需要的其他材料 3.企业自评评分： 4.企业自评结论： 法定代表人(签名)： （申请企业盖章） 年 月 日 5.属地安全生产监督管理部门意见： 负责人(签名)： （部门盖章） 年 月 日 填表说明： 1.“申请企业”填写申请企业名称并加盖企业章。 2.“申请行业”按行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写。 3.“申请性质”为“初次”或“延期”。“等级”为“二级”、“三级”。 4.“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。 5.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、安全生产工作特点等。 安徽省工贸行业规模以下企业安全生产标准化评审标准和评分报告 自评（盖章）： 自评时间：从 年 月 日 到 年 月 日 自评组长（签名）： 自评组主要成员（签名）： 序号 达标检查项目 企业达标标准 标准分值 评分方式 自评描述 空缺项分值 扣除分值 实际 得分 一 基础