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关于留守儿童的调查问卷 篇一：留 守 儿 童 调 查 问 卷 留 守 儿 童 调 查 问 卷 答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的________内 第一部分留守儿童生活状况 一、 家庭生活状况： 1、家庭主要收入来源： A农业B经商C外出打工D其他 二、监护人情况： 1、监护类别： A、父母直接监护 B、由爷爷奶奶监护C、独立生活 D、其他 2、监护人文化程度： A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上 3、监护人主要责任： A照顾日常生活B督促辅导学习 C负责人身安全 D进行思想品德教育E其他____________________ 4、对被监护人的态度： A关爱 B没办法推托 C冷淡D其他 三、你的生活环境： 1、现居住卫生状况： A比父母在家时好 B与父母在家时一样C比父母在家时差 2、生理卫生知识指导： A、有 B很少 C无 3、帮监护人干家务情况： A常做B偶然做一些 C不做 四、生活上我希望：（可多选） Ａ、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。 Ｂ、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。 Ｃ、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。 Ｄ、希望自己照顾自己的能力越来越强。 Ｅ、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。 Ｆ、希望父母在外可以平安，健康。 Ｇ、希望获得自由，不被学校束缚。 Ｈ、摆脱痛苦的世界。 第二部分留守儿童心理状况 一、 性格： A开朗B内向C任性 D暴躁 E柔弱 F其他 二、 情感沟通情况： 1、父亲的文化程度： A没上过学 B小学文化C初中文化 D高中及以上 2、母亲的文化程度： A没上过学 B小学文化C初中文化 D高中及以上 3、父亲在外务工时间： A、1年以内B、1-3年 C、3-5年 D、5年以上 4、母亲在外务工时间： A、1年以内B、1-3年 C、3-5年 D、5年以上 5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月B三个月至半年 C半年至一年D一年以上 6、和外出父母联系方式： A电话 B书信 C其他 ____________________ 7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内 B 一周到一个月 C不固定 D不联系或很少联系 8、你多长时间没有见到父母了？ A一个月 B近半年 C一年多D两年以上 10、你希望父母多久和你联系一次 ? A每天 B一周以内 C一周到一个月D无所谓 11、是否想念外出打工的父母？ A经常想念 B有时想念 C 不想或很少想 12、愿意父母出去打工吗？ A愿意 B 愿意，但希望常回家C不愿意 13、你有心理话最想对谁说？ A父亲 B母亲 C临时监护人 D老师E同学F朋友 14、愿意和老师说心里话吗？ A愿意B 说一点 C不愿意 15、你最希望和谁住在一起？ A父母 B爷爷奶奶 C兄弟姐妹D亲戚 E同学朋友 16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ A时常有B有时有 C没有或很少有 17、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）： A父母不在，缺乏保护 B自己胆小怕事 C别人故意挑衅 D其他__________________ 18、你喜欢班集体吗？ A喜欢 B比较喜欢 C不喜欢 19、你内心有压力吗？ A比较大 B一般 C没有或很少 20、你喜欢交朋友吗？ A喜欢B一般 C不喜欢 21、你喜欢与哪种人交往？ A爱和同学交往 B与不良青少年交往 C不爱交往 22、在心理上，我对一些事情的看法（可多选） A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。 B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。 C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。 D、社会，别人都很关心我，我将来要回报他们。 E、社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们。 F、我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物。 G、我总是害怕被身边的人欺负。 H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。 三、理想：你将来最想干什么？________________________________________ 第三部分留守儿童学习状况 一、 学习成绩 A 优 B良C一般D差 二、学习态度 1、你喜欢上学吗？ A喜欢 B一般 C 不喜欢 2、不喜欢上学的原因是________________________________________ 3、父母外出打工对你的学习有什么影响？ A起好作用 B没有影响 C 起坏作用 4、起坏作用体现在（选C答案才填该题）： A缺少监督 B因思念父母精力分散C其他 三、学习满意度