《医疗保险》知识点整合 2.docVIP

一、概论 医疗保险：是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病接受必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。 社会保险：是根据国家法律规定，由劳动者所在单位、社区或政府多方共同筹资，在劳动者及其亲属或遗属遭遇工伤、疾病、生育、年老、死亡和失业等风险时，给予物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会保障制度，是社会保障体系的核心和最基本的内容。 3、医疗保险的基本属性、基本特征、基本原则、社会作用： 基本属性：公益性、福利性、经济型、强制性、保障性、共济互助性、储蓄性 基本特征：医疗保险对象的普遍性；医疗保险涉及面的广泛性和复杂性；医疗保险赔付的短期性和经常性；医疗保险补偿形式的特殊性；医疗保险费测算和控制的复杂性。 基本原则：社会化原则；强制性原则；全员参保原则；保障性原则；费用分担原则；公平与效率原则；属地管理原则 社会作用：有助于保障居民健康；有助于提高劳动生产率；有助于维护社会稳定；有助于促进社会文明与进步；有助于体现社会公平性；有助于增强费用意识和规范供需双方行为 二、医疗保险系统 现代医疗保险系统是如何构成的？ 政府、被保险人、医疗保险机构、医疗服务提供者 5、医疗保险组织机构在医疗保险系统中的地位如何，发挥着怎样的职能？ （1）处于主导地位，主要体现在： = 1 \* GB3 \* MERGEFORMAT ①医疗保险机构是医疗保险资金的控制者 = 2 \* GB3 \* MERGEFORMAT ②医疗保险机构是医疗保险活动的监督和管理者（2）职能： = 1 \* GB3 \* MERGEFORMAT ①参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划 = 2 \* GB3 \* MERGEFORMAT ②筹集医疗保险资金 = 3 \* GB3 \* MERGEFORMAT ③保证医疗服务的提供 = 4 \* GB3 \* MERGEFORMAT ④支付被保险人的医疗费用 = 5 \* GB3 \* MERGEFORMAT ⑤对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制 = 6 \* GB3 \* MERGEFORMAT ⑥对医疗保险基金的管理 6、医疗被保险方的概念及其消费特点。 概念：在医疗保险系统中，被保险人就是参保人，也可以称为投保人，他们同时是医疗保险制度的受益人。（2）消费特点： = 1 \* GB3 \* MERGEFORMAT ①服务地点受到限制 = 2 \* GB3 \* MERGEFORMAT ②服务范围、服务标准有明确规定 = 3 \* GB3 \* MERGEFORMAT ③第三方付费 = 4 \* GB3 \* MERGEFORMAT ④需要医疗保险政策的引导 7、医疗服务提供方的性质与特点。 性质：既具有公益性，又具有商品性（2）特点： = 1 \* GB3 \* MERGEFORMAT ①医疗保险机构与医院之间的费用结算方式对医院有较大影响 = 2 \* GB3 \* MERGEFORMAT ②医院受到卫生行政部门和医疗保险管理部门的双重监管，经营难度加大 = 3 \* GB3 \* MERGEFORMAT ③医院需要及时把握医疗服务的需求 = 4 \* GB3 \* MERGEFORMAT ④定点医疗机构的服务对象较宽 8、政府在医疗保险中的职责和作用是什么？ 加快医疗保险立法（2）对医疗保险制度承担经济责任： = 1 \* GB3 \* MERGEFORMAT ①医疗保险改革之初需要财政投入启动资金 = 2 \* GB3 \* MERGEFORMAT ②即使医疗保险制度改革完成，政府仍对职工基本医疗保险负有经济责任 = 3 \* GB3 \* MERGEFORMAT ③国家仍然要对卫生事业的发展承担责任（3）加强对医疗保险的宏观管理： = 1 \* GB3 \* MERGEFORMAT ①设计、规范医疗保险市场 = 2 \* GB3 \* MERGEFORMAT ②促进和协调医疗保险市场的发展 = 3 \* GB3 \* MERGEFORMAT ③监控医疗保险市场的运转 = 4 \* GB3 \* MERGEFORMAT ④参与和弥补医疗保险市场的不足（4）做好医疗保险制度改革的相关配套改革： = 1 \* GB3 \* MERGEFORMAT ①实施医药分离经营 = 2 \* GB3 \* MERGEFORMAT ②对医疗服务机构进行合理补偿 = 3 \* GB3 \* MERGEFORMAT ③改革医院现行的经营模式 = 4 \* GB3 \* MERGEFORMAT ④推进医疗机构的人事制度和分配制度改革 = 5 \* GB3 \* MERGEFORMAT ⑤推动区域卫生规划，合理配置卫生资源，提高卫生资源的利用率（5）提