2011年第22讲-循环系统主狭,感染性心内膜炎心肌疾病笔记.docVIP

大苗老师3月11日第22讲： 主动脉瓣关闭不全 歌诀： 原因之一 瓣异常：二瓣风心心内膜，退行钙化最常见。 原因之二 根异常： 2 M夹层伴高张，强直成骨红斑疮。 主动脉瓣关闭不全考点 二瓣风心心内膜 退行急感较常见 左3右2舒张响 吹风泼水叹息样 奥佛需要亚硝酸 扩张血管紧洛尔 主瓣不全瓣膜换 一、病因 慢性主动脉瓣关闭不全 1. 主动脉瓣二瓣化、风心病、心内膜炎、退行性瓣叶钙化。退行性病变导致瓣叶钙化为慢性的最常见病因。 2. 根部病变：Marfan综合症，主动脉夹层，高血压合并主动脉环扩张，梅毒性主动脉炎，强直性脊柱炎，成骨不全，系统性红斑狼疮． 急性主动脉瓣关闭不全：感染性心内膜炎（最常见），主动脉夹层 二、病理生理 1. 主闭→主动脉血反流入左室→左室容量负荷增加→左室扩大→每博量加大收缩压升高，射向外周血减少舒张压降低→脉压差增大→周围血管征 2. 主动脉血反流入左室→功能性二尖瓣狭窄→　Austin-Flint音→肺淤血 3. 射向外周血减少→冠脉缺血→心绞痛 三、临床表现 1. 心悸：与每博量有关 2. 心绞痛：舒张期低血压所至冠脉灌注减少 3. 充血性心衰：以左心衰症状为主 四、体征 1. 舒张期吹风样或泼水样递减型杂音 2. 坐位前倾时于胸骨左缘最明显形成功能性二狭后可闻及Austin-Flint杂音，吸入亚硝酸戊脂后杂音减弱 （二哥是大侠，奥不全知——二狭和主闭的鉴别） 3. 周围血管征包括： 点头征（De Musset征）； 水冲脉或陷落脉； 股动脉枪击音（Traube征）； 听诊器轻压股动脉闻及双期杂音（Duroziez征）； 毛细血管搏动征。 五、X线超声心动图、心电图检查 超声心动图检查为最重要的方法 X线特征是：“摇椅式”搏动 六、并发症 1. 感染性心内膜炎较常见 2. 室性心律失常常见，心脏性猝死少见 3. 急性者可出现心衰，慢性晚期出现 七、治疗 歌诀：亚急性感染性心内膜炎的治疗 青梅过敏万曲松 青梅耐药万大青 金葡表感西林响 金葡表耐万古来 1. 急性： 1） 手术治疗：瓣膜置换术为根本措施 2） 药物治疗：静滴硝普钠，降低前后负荷，改善肺淤血，减少反流量，增加排血量。也可酌情选用强心利尿和正性肌力药。β阻滞剂禁用，会抑制代偿性的心动过速 2. 慢性 1） 首选瓣膜置换术 2） 无症状的轻中度给于内科治疗：去病因，限重体力活，控制感染，扩张血管剂量（扩张小动脉） 第七节 感染性心内膜炎 一、感染性心内膜炎 根据病程分为急性和亚急性，急性病原体主要为金葡菌，亚急性病原体主要为草绿色链球菌。（急金亚草） 一一对应（题眼）发热+心脏杂言=感染性心内膜炎 二、自体瓣膜性心内膜炎 （一）常见致病菌 链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜性心内膜炎的65%和25%，急性者，主要为金葡菌，亚急性者，草绿色多见。 （二）临床表现： 1、发热：亚急性：小于39度。急性：高热寒战。 2、心脏杂音：急性者比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音，瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见。 3、周围体征 (1)淤点（出血点）：可出现与任何部位，以锁骨上皮肤、口腔黏膜和睑结膜多见。 (2)指和趾甲下线状出血。 (3)Janeway损害：手掌和足底处直径1~4cm无痛性出血红斑，主要见于急性患者。 (4)Osler结节：为指（中指和食指）和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，多见于亚急性者。 (5)Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑，其中呈白色，多见于亚急性感染。 4、动脉栓塞：最多见于脑栓塞。 5、感染的非特异性症状：脾大、贫血、杵状指。 （三）并发症 1、心脏：心衰为最常见，主要由瓣膜关闭不全所致，动脉瓣（75%）、二尖瓣（50%）、三尖瓣（19%） 歌诀：三（三尖瓣）姨舅（19%），再（主）气我(75%)，你个2(二尖瓣)50(50%). 2、动脉栓塞：体循环栓塞的部位是脑，其顺序为脑、心肌、脾、肾脏和四肢。脑栓塞多见。右心内膜炎或发生于左至右分流的先心病，肺栓塞多见。 3、细菌性动脉瘤：多见于亚急性者。受累动脉依次为：近端主动脉(主要的)、脑、内脏和四肢。 （歌诀：亚细亚） （四）辅助检查 1、血培养：首选检查。确诊方法。“金标准”。阳性率95%。确诊出血培养多次阳性外还可有新出现的心脏病理性杂音即新的瓣膜关闭不全。 1) 对于未经治疗的亚急性患者，应在第一日间隔1小时采血1次，共3次。次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。 2) 已用过抗生素者，停药2~7天后采血。 3) 急性患者应在入院后3小时内，每隔1小时采血1次，共3次后开始治疗，每次取静脉血10-20毫升做需氧和厌氧培养，至少应培养三周。 2、超声心动图（UCG）：“银标准” 1、经心超