踝关节下胫腓联合韧带损伤素材.doc

要点： 1. 尽管踝关节下胫腓联合韧带损伤在临床中较为常见，但其诊断和治疗仍颇具挑战。 2. 解剖复位下胫腓联合韧带对踝关节良好的功能预后非常重要。 3. 围手术期的三维 CT 检查和术中直视下踝关节下胫腓联合韧带修复可以提高韧带解剖复位的准确率。 4. 随着新的复位技术发展，下胫腓螺钉作为下胫腓联合韧带损伤标准治疗方法正受到越来越多的质疑。 5. 胫腓联合螺钉是否需要取出目前仍存在较大争议，但下胫腓联合螺钉的存在可以对胫腓联合复位不良进行自发的纠正。 ? 踝关节损伤在骨科日常门诊中较为常见。接近 5-10% 的踝关节扭伤和 23% 的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。踝关节周围的骨性或韧带结构损伤可以使得踝关节失稳。 尽管踝关节损伤的发病率较高，但最近一项调查对目前临床上实行的胫腓联合损伤治疗策略提出了不同意见。作者报道可以通过多种不同的方法达到胫腓联合的解剖复位，如手法复位，持骨钳复位，拉力螺钉或者克氏针复位等。与此类似，移除胫腓联合螺钉的指征包括踝关节运动受限，螺钉存在断裂可能。 目前临床上使用下胫腓联合螺钉治疗胫腓联合损伤的主要问题在于：1.?螺钉的使用数量；2.?螺钉固定皮质骨的层数；3.?螺钉置入的位置；4.?术后开始负重锻炼的时间；5.?拆除螺钉时麻醉方式的选择；6.?拆除螺钉的时间。 有鉴于上述问题的重要性，骨科医生在治疗下胫腓联合损伤时需要对胫腓骨远处关节面的组成结构有充分的了解，并熟悉下胫腓联合治疗过程可能存在的各种陷阱，本文就此内容进行详细的分析，并希望借此回答上述六个问题。 解剖 胫腓骨远侧关节面由腓骨远端的凸面和胫骨远端的凹面组成，由胫腓韧带链接，关节内无软骨结构。踝关节的构象对称重分布，预防继发性关节退变等有非常重要的意义，而腓骨部分在踝关节组成过程的轻度运动对维持踝关节构象非常重要。 踝关节正常的运动功能包括：旋转，平移及腓骨的边缘运动，上述运动与踝穴内梯形的距骨顶结构相适应。在踝关节跖屈时，腓骨朝远侧移位，向前内侧横移并内旋；当踝关节背屈时，腓骨向近侧移位，向后外侧横移并外旋；外旋足部可以导致腓骨向内横移，向后移位并外旋。 远端胫腓联合韧带由四部分韧带组成（图 1），包括骨间韧带，下胫腓前韧带，下胫腓后韧带，下横韧带。骨间韧带由骨间膜远端增厚形成。下胫腓前韧带起于胫骨结节的前外侧，止于腓骨脊的前侧。下胫腓后韧带起于胫骨脊后侧，止于外踝后缘。下横韧带组成下胫腓后韧带的下半部分，可视为下胫腓后韧带的一部分。下胫腓前韧带（35%），下胫腓后韧带深层（33%）对踝关节稳定性作用最大，其次是骨间膜（22%）和下胫腓后韧带浅层（9%）。 图 1：下胫腓联合远端韧带结结构，包括骨间韧带（IOL），下胫腓前韧带（AITFL），下胫腓后韧带（PITFL），下横韧带（ITL） Mckeon 等人对尸体踝关节的血运组成进行了研究（图 2）。在 86% 的尸体中，前侧下胫腓联合韧带主要由腓动脉的前支供应，其中 63% 的尸体中前侧胫腓联合韧带仅由腓动脉前支供应；所有尸体的后胫腓联合韧带均由腓动脉后支供应。腓动脉前支在踝关节近侧 3cm 穿过骨间膜。因此，前胫腓联合韧带极易损伤。 图 2：胫腓联合远端血供，A，腓动脉，B，腓动脉前支。箭头示腓动脉后支。 近期的一项研究发现，踝关节神经末梢支配的数量和血管供应的数量呈现正相关性。前下胫腓联合韧带由 Ruffini 终末支支配，该神经终末支是慢适应性机械感受器，可以感应踝关节压力变化。 损伤机制 下胫腓联合韧带损伤的机制通常是踝关节外旋和过度背屈。可以导致下胫腓联合损伤的运动包括运动（足球等），低能量创伤等。外旋损伤通常发生于踝关节旋前或旋后位。胫腓联合韧带损伤可以单发或者合并骨折。典型的骨折类型包括旋前外旋型，旋后外旋型及腓骨近端骨折合并胫腓联合损伤（图 3）。 图 3：胫腓联合损伤合并踝关节损伤的典型 X 片表现。A，旋前外旋型或者 Weber C 型骨折，B，旋后外旋型或者 Weber B 型骨折，C，Maisonneuve 骨折，小图示腓骨近端骨折 诊断 单独的胫腓联合损伤 单发的胫腓联合损伤或者高位踝关节扭伤通常表现为急性踝关节不稳，疼痛，功能障碍。询问此类患者病史时需包括损伤机制，既往损伤或手术史，踝关节不稳定症状。其中损伤机制对临床判断非常重要。 踝关节应力检查对诊断非常重要（表 1）。外旋位应力试验：膝关节屈曲 90 度，外旋足部。挤压试验：向胫骨侧挤压腓骨近端，若存在下胫腓韧带损伤，则远端胫腓骨间距变大。交叉腿试验：患者坐位，将损伤脚交叉放置于健侧患肢上，在损伤侧膝关节向下施加轻度压力。背伸试验：挤压胫腓骨远端，踝关节背伸。上述试验诱发疼痛，则提示韧带损伤。 表1：临床上及术中胫腓联合损伤应力试验，检查方法，及阳性表现 测试名称 描