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二〇一四年半年质量考核工作报告 按照二零一四年度大都医院质量考核实施方案和工作计划，结合每月考核情况和每季度按《质量考核评分标准》的考核结果进行评价外，对质量重要指标进行统计、分析、评价，发现问题，找出整改的方法和措施，达到质量的动态控制持续改进。现就半年医院质量控制工作情况报告如下： 一、公共部分 考核中公共部分属于各科室、部门日常行政管理内容，主要是医德医风、劳动纪律、环境卫生、公共安全等方面内容。由于部门分工比较明确，管理比较严格，奖惩比较严明，除个别科室和个别人存在一些违反劳动纪律现象和环境卫生稍差问题外，全院绝大多数科室和员工表现均较好。未发现明显违反医德医风、公共安全现象。 二、质量部分 （一）基础质量：行政、后勤部门考核内容简单，主要是职责、制度方面的工作落实，为临床服务是否到位，满意度调查等情况。通过检查和间接了解情况，基本能够按照职责分工制定规划、计划，工作有检查，有落实，有总结，发现问题有整改、有措施。极少发现不按时完成本职工作任务、对工作严重不负责任和公共安全、医疗安全问题。一线科室满意度调查满意率平均在90%以上，工作较满意。因此不做过多的分析和评价。 （二）环节质量：临床、护理、医技、药剂科室是医院一线科室也是核心科室，是质量控制的重点，现就检查中存在的问题分析如下： 1—6月检查考核情况如下列表及分析。 2014年上半年质量缺陷统计（一） 缺陷月 管理检查（项） 病历检查（项） 合 计（项） 1月 93 93 186 2月 32 99 131 3月 40 83 123 4月 21 92 113 5月 30 81 111 6月 24 93 117 合计 240（30.7） 541（69.2） 781（100） 表（一）显示质量缺陷统计共781项，1--3月较高，4--6逐渐降低，基本保持平稳。其中管理缺陷240项占30.7%，病历缺陷541项占69.2%。管理缺陷呈下降趋势，病历缺陷差距较小，基本平稳。 2014年上半年管理项目缺陷统计表（二） 缺陷月份 质量管理 医疗规范 医疗安全 病种管理 核心制度 手术制度 合计 1月 61 32 0 0 0 0 93 2月 6 7 19 0 0 0 32 3月 16 0 0 0 26 0 40 4月 10 0 1 0 10 0 21 5月 15 5 0 10 0 0 30 6月 16 5 0 3 0 0 24 合计 124 49 20 13 36 0 240 缺陷月份 完整性 准确性 及时性 整洁性 合计 1月 55 38 0 0 93 2月 47 46 0 6 99 3月 31 51 0 1 83 4月 35 54 0 3 92 5月 34 46 0 1 81 6月 17 75 0 1 93 合计 219 310 0 12 541 缺陷科室 质量管理 医疗规范 医疗安全 病种管理 核心制度 手术制度 合计 医疗 60 49 18 0 42 0 169 医技 16 3 2 0 2 0 23 护理 45 0 0 0 0 0 45 药剂 3 0 0 0 0 0 3 合计 124 52 20 0 44 0 240 表（四）显示科室质量管理缺陷计240项。医疗科室169项占70.4%最多，药剂0项最少。排列为医疗护理医技药剂。 2014年上半年科室病历管理缺陷统计(五) 科室缺陷 神经内科 神经外科 普外科 内一科 内二科 内三科 妇科 综合科 骨科 急诊科 合计 完整性 23 25 27 29 29 21 9 13 14 29 219 准确性 29 44 32 39 39 27 8 18 3 71 310 及时性 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 整洁性 1 0 1 5 4 0 0 0 0 1 12 合计 53 69 60 73 72 48 17 31 17 101 541 表（五）显示科室病历管理缺陷计541项。急诊科101项最多占18.7%，妇科、骨科各17项占3.14%最少。排列顺序为急诊科内一科内二科神经外科普外科神经内科内三科综合科骨科=妇科。 (三)、终末质量：终末质量是按照年初制定下达的质量控制指标与科室完成的指标进行对比。 1、2014年上半年终末质量统计表(六） 项目日期 平均住院日（天） 床位周转次数（月） 临床与病理诊断符合率% 危重病人抢救成功率% 药占比% 床位使用率