肝海绵状血管瘤的介入治疗.docVIP

概述 肝脏海绵状血管瘤（cavernous hemangioma of liver，CHL）是肝脏最常见的良性肿瘤，约占整个肝良性占位病变的41.6%。本病可发生于任何年龄，但30～50岁多见。女性多于男性，男女之比为15～10。一般临床上将直径＞5cm者称为巨大肝海绵状血管瘤。瘤体可发生于肝脏任何部位，但常位于肝右叶包膜下，多数为单发，多发者约占10%。 本病的诊断主要依靠影像学检查，包括B超、CT、MRI和核素扫描，典型的CHL上述检查均有特征性改变，诊断多不困难；少数诊断意见不统一或缺乏特征性改变的患者，肝动脉造型有助于诊断。病灶较小时须与小肝癌鉴别。 CHL的治疗取决于其大小、部位、生长速度及伴随症状。大多数较小的肿瘤因其生长缓慢，可不需特殊处理。较大或有症状的患者可选择手术切除或介入治疗。介入治疗包括经导管肝动脉栓塞（TAE）和经皮穿刺瘤内注射，但以前者应用最广泛，效果最确切。 [返回]操作名称 肝海绵状血管瘤的介入治疗 [返回]禁忌证 除了血管造影的禁忌证以外，本病选择TAE治疗无绝对禁忌证。 [返回]准备 1.术前行血常规、肝、肾功能、AFP及出、凝血时间检查。 2.影像学检查，选择B超、CT、MRI或核素扫描至少一项检查。 3.向患者说明手术操作要点并请家属与患者签字。术前30min给予镇静药。 4.做碘过敏试验与穿刺部位备皮。 5.器械准备 穿刺针（7cm长，18G）、导管鞘（5～6F）、导丝直径0.89mm（0.035英寸）或0.96mm（0.038英寸），长135～138cm）、导管（4～5F，形状根据操作者习惯选择），必要时准备同轴微导管。 6.动脉穿刺包、手术消毒包。 [返回]方法 1.穿刺点选择 一般经股动脉途径穿刺，亦可经左锁骨下动脉穿刺。 2.穿刺部位消毒与麻醉?略。 3.插管与造影 采用Seldinger技术，经皮股动脉穿刺后，利用导丝引入导管，透视下先行腹腔动脉或肝总动脉插管、造影（最好行DSA），以了解病灶部位、数量、大小、供血动脉及血供丰富程度，然后再超选择插入供血动脉，导管尖端愈靠近病灶愈好，尽量避开非靶血管，必要时使用微导管插管。对肝动脉供血不明显的患者，应进一步行肠系膜上动脉插管与造影，以了解是否存在迷走肝动脉供血。 4.栓塞 （1）栓塞剂：可选择的栓塞剂包括明胶海绵颗粒、不锈钢圈、聚乙烯醇（PVA颗粒）以及无水乙醇、鱼肝油酸酸钠、平阳霉素等与碘油混合而成的乳剂。明胶海绵与钢圈仅能栓塞小动脉，不能进入异常血窦，一般与其他栓塞剂联合应用，而不单独使用。 （2）栓塞技术要点： 先行末梢栓塞，再行近端栓塞； 栓塞剂用量依肿瘤大小与血供丰富程度而定； 栓塞程度，一般栓塞至末梢病理血管消失、供血动脉近端血流变缓慢即可； 栓塞后重复行血管造影了解栓塞程度； 所有栓塞剂均须在透视下缓慢、间歇注射，以防反流。 5.栓后处理 （1）栓塞完毕，拍摄肝区平片，以便随访对照。 （2）拔管后，穿刺点压迫止血15～20min，观察不出血后，局部加压包扎。 6.并发症及处理 （1）栓塞后综合征：轻微反应可不予处理，如有严重的腹痛、发热（≥38.5）、呕吐等，应给予对症处理。 （2）穿刺部位血肿：如有活动出血者，必须立即再次压迫止血，加压包扎固定。血肿无活动出血者，可行局部理疗促进吸收。如血肿较大压迫动脉，应切开引流，清除积血。 （3）动脉内膜损伤、剥离：注意操作轻柔，切忌粗暴，不宜在肝动脉内反复长时间试插。 （4）动脉穿破、假性动脉瘤形成：操作过程中如发现对比剂外溢，应立即后撤导管，观察患者血压、脉搏的变化，必要时可行穿破处栓塞治疗。如破口较大，应急诊手术处理。 （5）肝功能异常：栓塞后多数患者有一过性肝功能异常，大多于3～10d恢复至栓塞前水平，可给予维生素、蛋白等保肝治疗。 （6）胆囊动脉栓塞：应仔细观察胆囊动脉的起源，术中注意观察有无碘化油进入胆囊动脉，如果胆囊壁显影，应调整导管位置，禁用明胶海绵粉末，以免造成胆囊穿孔。一旦胆囊梗死发生，应行积极的内科非手术治疗，效果不佳者，应手术切除胆囊。 （7）脾梗死、脾脓肿形成：应严格执行无菌操作，术中避免明胶海绵等栓塞剂流入脾动脉。脾梗死发生后，应对症治疗，如有脾脓肿形成应使用大量抗生素，必要时穿刺引流或手术治疗。 （8）其他：少见的并发症还有腹水、胸腔积液、膈下脓肿、肾梗死等，应予注意。 [返回]结果诊断 1.穿刺点选择 一般经股动脉途径穿刺，亦可经左锁骨下动脉穿刺。 2.穿刺部位消毒与麻醉 略。 3.插管与造影 采用Seldinger技术，经皮股动脉穿刺后，利用导丝引入导管，透视下先行腹腔动脉或肝总动脉插管、造影（最好行DSA），以了解病灶部位、数量、大小、供血动脉及血供丰富程度，然后再超选择插入供血动脉，导管尖端愈靠近病灶愈好，尽量避开非靶血管，必要时使用